что такое дифференцировка на слои

Что такое дифференцировка на слои

Роль эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий.

Аббасова Е.В Пархоменко Р.А. Щербенко О.И.. Родионов М.В.

Лаборатория детской рентгенорадиологии РНЦРР, Москва

Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v4/papers/ abbas_v4. htm

Проблема дифференциальной диагностики лимфаденопатий (ЛАП), в том числе у детей, является весьма актуальной, но она еще далека от разрешения. Актуальность данной темы исследования обусловлена многообразием нозологий, сопровождающихся лимфопролиферативным синдромом, а так же сложностью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных ЛАП. Биопсия лимфатического узла (ЛУ) была и остается завершающим этапом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных ЛАП, но показания к ее своевременному выполнению не определены и устанавливаются или эмпирически или при развернутой клинической картине заболевания (1, 2, 3, 7, 8).

Вместе с тем, за последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в методах визуализации. Среди них ведущим, несомненно, является эхография. Повышение разрешающей способности эхографии в В-режиме позволило визуализировать ранее недоступные исследованию структуры. Так, если в недалеком прошлом удавалось оценить лишь размеры и общую эхогенность ЛУ, то в настоящее время появилась возможность детально исследовать их структуру, состояние ангиоархитектоники и другие, ранее недоступные параметры. [9, 10].

Однако, эхография в В-режиме на сегодняшний день не позволяет уверенно говорить о злокачественности. В связи с этим очевидны усилия по совершенствованию ультразвуковой аппаратуры и поиску новых ультразвуковых признаков, или набора признаков, которые позволили бы повысить показатели специфичности ультразвукового метода и тем самым сузить показания к биопсии ЛУ.

Несмотря на то, что эхография не может поставить гистологического диагноза, на основании ряда эхографических критериев, отображающих структуру ЛУ, определяются дальнейшие диагностические и терапевтические процедуры. Очевидно, что успехи лечения и прогноз заболевания, прежде всего, зависят от раннего выявления и своевременно начатой терапии [6].

На основании вышеизложенного нам представляется актуальным научное исследование по совершенствованию эхографического метода, в том числе определение места и роли новейших ультразвуковых технологий в дифференциальной диагностике лимфопролиферативного синдрома.

Материалы и методы

Общая характеристика наблюдавшихся больных.

Объектом анализа явились результаты комплексного обследования 241 пациента, у которых ультразвуковому исследованию (эхографии) подверглись 907 периферических ЛУ (табл. 1). Исследование проводилось с сентября 2000 года по сентябрь 2004 года. Возраст 174 обследованных пациентов (72 %) был менее 18 лет. Число лиц обоего пола было почти одинаковым: 121 женщина и 120 мужчин.

У 189 человек исследование проводилось в связи с наличием увеличенных ЛУ. В зависимости от окончательного диагноза данная группа была нами поделена на четыре подгруппы (см. также таблицу 1):

а) 109 больных имели реактивную лимфаденопатию неопухолевого генеза;

б) У 47 больных выявлены злокачественные опухоли системы гемопоэза;

в) У 17 человек имелись метастазы солидных новообразований в ЛУ;

г) У 16 человек выявлены различные, редко наблюдавшиеся в нашей практике заболевания.

Контрольная группа из 52 человек была представлена детьми и взрослыми без признаков периферической лимфаденопатии. В эту группу были включены школьники младших классов, обследованных в плане диспансеризации, а также дети и взрослые, обратившиеся за консультативной помощью в детское отделение РНЦ РР по поводу других заболеваний.

Кроме объективного исследования, анализу подвергались данные анамнеза жизни пациентов – такие, как особенности анте- и постнатального периода, в частности, указания на наличие у ребенка внутриутробной инфекции, хронической ЛОР-патологии, частоты и давности ОРВИ и других инфекционных заболеваний, контактов с инфекционными больными, туберкулезной инфицированности.

Таблица 1. Структура исследованных лимфаденопатий.

Болезнь кошачьей царапины

Острый лимфобластный лейкоз

Метастазы злокачественных опухолей

Метастазы солидных опухолей

Метастазы рака молочной железы

Метастазы рака головы и шеи

Общее количество узлов

Морфологическому исследованию было подвергнуто 253 ЛУ из 907 (28 %). Это было осуществлено путем эксцизионной биопсии 101 узлов с гистологическим и иммуногистохимическим (48 случаев) исследованием материала, трепанобиопсии с гистологическим исследованием материала из 4 ЛУ, цитологического исследования материала полученного путем тонкоигольной пункции 152 ЛУ, в том числе под контролем пальпации (83 узла) или под контролем ультразвукового исследования (69 узлов). Природа 651 увеличенных ЛУ у 82 больных устанавливалась на основании данных клинико-эхографического мониторинга, проводимого в сроки от 1 месяца до 1 года после первичного УЗИ, с учетом результатов лечения.

Обследование лимфатических коллекторов области головы и шеи производилось по общепринятой методике. Кроме того, впервые нами был использован дорзальный доступ, когда пациент располагался лежа на животе с максимальным сгибанием головы во фронтальной плоскости. При этом его подбородок максимально соприкасался с грудиной, а лоб упирался в кушетку. Такой способ, по нашим наблюдениям, позволял добиться максимальной фокусировки и улучшению визуализации эхоструктуры верхнешейных ЛУ.

В В-режиме оценивали распространенность поражения ЛУ по регионарным зонам, количество выявленных ЛУ, однотипность изменений эхоструктуры ЛУ. После этого проводился анализ изменений в каждом конкретном видимом эхографически ЛУ. При этом давалась оценка следующих параметров: линейные размеры максимального продольного и поперечного диаметра ЛУ; соотношение продольного и передне-заднего диаметров ЛУ (индекса Solbiati ); форма ЛУ (округлая, овоидная); возможность дифференциации составных частей ЛУ; толщина изображения сердцевины ЛУ (утолщена/истончена/не изменена)- обратно коррелирует с толщиной коры ЛУ; положение изображения сердцевины (обычное/смещено к периферии/деформировано); толщина коры ЛУ (истончена/утолщена/не изменена); общая эхогенность ЛУ (не изменена/снижена/повышена); эхоструктура ЛУ (не изменена/однородная/диффузно-неоднородная/наличие анэхогенных зон); наличие дополнительных гиперэхогенных включений в структуре ЛУ; состояние контуров ЛУ (четкие/нечеткие, ровные/бугристые); состояние окружающих тканей (не изменены/повышенной эхогенности/сниженной эхогенности).

Допплерография (Импульсноволновая допплерография, цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование (ЦД(Э)К) периферических ЛУ.

Для более полного исследования периферических ЛУ в 433 случаях из общего количества ЛУ (907), исследованных в В-режиме (48 %), мы применяли методики ультразвуковой ангиографии – Ц(Э)ДК. Из них в 353 случаях была выполнена импульсноволновая допплерография ( PW ) интранодальных сосудов с артериальным характером кровотока. P И в нашем исследовании проводилась по стандартной схеме исследования магистральных сосудов. В процессе исследования мы использовали линейный датчик с допплеровской частотой 7,5-10 МГц. Для исследования артерий и артериол области ворот использовалась стандартная шкала диапазона скоростей от 0 до 30,5 см/сек. При исследовании приводящих артериальных сосудов наблюдались следующие условия: проводилась корректировка положения датчика и направления допплеровской волны; допплеровский фильтр устанавливался на самые минимальные показатели.

Допплерографические признаки позволили оценить качественные характеристики васкуляризации: наличие или отсутствие интранодального кровотока, тип кровотока, тип интранодальной ангиоархитектоники. На основании обобщения данных литературы мы считаем целесообразным применить следующую классификацию типов сосудистой сети ЛУ по данным Ц(Э)ДК:

1) «хилусный тип», когда нам удалось визуализировать кровеносные сосуды в области ворот (хилуса) в виде единичных артериальных и /или венозных сосудистых фрагментов, без распространения в паренхиму узла и без ветвления;

2) «активированный хилусный тип», когда мы выявляли в той или иной мере хилусные сосуды и сосуды медуллярного слоя в виде «древовидных с ветвлением» венозных и артериальных сосудов (в литературе данный тип нередко обозначается как «центральный»);

3) «периферический тип» сосудистой внутринодальной сети соответствует сосудистым фрагментам локализованным по периферии ЛУ, в области коры ЛУ, преимущественно в подкапсульных отделах;

4) «смешанный кровоток» был представлен богатым кровоснабжением с цветовыми сигналами как в центре, так и по периферии узла. Мы выделили два варианта данного типа кровотока:

4а) в области ворот (хилуса) ЛУ располагается один крупный артериальный сосуд, по периферии единичные точечные цветовые сигналы фрагментов мелких сосудов;

Оценка достоверности различий полученных значений средней «М» и доли «Р» оценивалась с помощью критерия Student : « t » – доверительный коэффициент, уровень вероятности ошибки «р» в работе принят за 0,05, «Р»= 95%. Различия считались статистически достоверными при вероятности безошибочного прогноза р ≤ 0,05. Статистические показатели диагностических свойств параметров – информативность метода при уже определенных диагностических критериях, рассчитывалась по общепринятым формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Эхографические критерии периферических ЛУ в норме.

В анализируемой группе, в которой дети и подростки до 16 лет составляли 84%, при эхографии было выявлено 228 неизмененных периферических ЛУ.

При исследовании у большинства детей выявлялись мелкие ЛУ шейных, подмышечных и паховых групп. При этом 143 узла – (63% от общего количества неизмененных ЛУ) располагались в шейной области, а подмышечные и паховые составляли соответственно 53 (20%) и 37 (14%).

При исследовании аксиллярных и паховых областей дополнительно было выявлено 31 ЛУ (11,7% от нормальных ЛУ), которые имели эхографические признаки липоматоза. Такое изображение аксиллярных л/у было отмечено у женщин старшей возрастной категории после 35 лет и у подростков с нарушением жирового обмена. Остальные периферические ЛУ в контрольной группе пациентов не выявлялись, а их наличие расценивалось как патологическое.

Размеры выявленных неизмененных ЛУ в различных анатомических областях были разными, как и их форма: в наибольшем продольном диаметре от 4 до 27 мм (1,18±0,36 см )- и от 2 до 8 мм (0,468 ± 0,12) – в наименьшем поперечном диаметре. Большинство из них были непальпируемыми. Наиболее крупные ЛУ овальной формы были характерны для шейной зоны, очевидно, как зоны наибольшего антигенного раздражения, тогда как паховые и аксиллярные имели относительно меньшие размеры. Максимальный продольный диаметр югуло-дигастрального ЛУ Кютнера, расположенного в верхней трети шеи у взрослых и старших подростков, достигал 30 мм. Аксиллярные ЛУ встречались как овальной так и округлой формы, что, очевидно, связано с характером окружающих тканей и степенью их давления на ЛУ.

У детей ( 154 случая – младше 11 лет) наибольший продольный диаметр был достоверно меньше ( 1,10±0,31см), чем у взрослых( 49 случаев старше 16 лет- 1,34±0,47 см), р короткому диаметру было недостоверным в указанных возрастных группах, что, очевидно, связано с большей выраженностью лимфоидного компонента в ЛУ у детей в виде относительно боле толстого коркового слоя. Данное наблюдение подтверждается достоверной разницей индексов Solbiati у детей младше 11 лет и у лиц старше 16 лет. ЛУ в норме у детей были более округлой формы (индекс Solbiati детей 2,4± 0,05, у взрослых 2,9±0,125, p

Нами было изучено значение поперечного и продольного размеров ЛУ в констатации лимфаденопатии.

Диагноз ЛАП был правомочен, по нашим данным, при увеличении наименьшего поперечного диаметра шейных ЛУ у взрослых и подростков > 8 мм, у детей младшего школьного возраста >6 мм. Границей гиперплазии для паховых и аксиллярных ЛУ являлось значение передне-заднего диаметра у детей 5мм, у взрослых 8 мм соответственно. Увеличение размеров продольного диаметра по длинной оси лимфатического узла имело, по нашим данным, меньшее значение в постановке диагноза ЛАП.

В нижеследующей таблице представлены характерные признаки при некоторых группах ЛАП.

Таблица 2. Сравнительная характеристика эхографических признаков трех групп лимфаденопатий (ЛАП).

Источник

Что такое дифференцировка на слои

Текущий раздел: Авторефераты и литературные обзоры.

Обзор литературы из диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Автор : Абассова Елена Васильевна.

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор – академик РАМН, профессор В.П. Харченко).

Защита диссертации состоялось 27.06.05г. на заседании Диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава (117 997, Москва, ул. Профсоюзная 86).

Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/ lit abas_v5. htm

Резюме к литературному обзору.

На основании анализа отечественной и иностранной литературы ( всего 179 источников) показана эффективность ультразвуковой диагностики при выяснении причины увеличения лимфатических узлов. Определен круг вопросов, которые не нашли достаточного отражения в предыдущих исследованиях и составлен предварительный план изучения дополнительных возможностей ультразвукового исследования в диагностике природы лимфаденопатий.

1. Актуальность проблемы.

2. Анатомия лимфатического узла.

3. Возрастные особенности ЛУ.

4. Применение эхографии для исследования лимфатических узлов, историческая справка.

1. Актуальность проблемы.

Проблема дифференциальной диагностики природы увеличения лимфатических узлов (лимфаденопатий – ЛАП), в том числе у детей, является весьма актуальной. Это обусловлено многообразием нозологий, сопровождающихся ЛАП, а также сложностью дифференциальной диагностики ее причин [43, 149, 175]. Биопсия ЛУ была и остается завершающим этапом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных ЛАП, но показания к ее своевременному выполнению не определены и устанавливаются или эмпирически, или при развернутой клинической картине заболевания [113,120].

Вместе с тем, за последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в методах визуализации. Среди них ведущим, несомненно, является эхография. Повышение разрешающей способности эхографии в В-режиме позволяет визуализировать ранее недоступные исследованию структуры. Несмотря на то, что эхография не может поставить гистологического диагноза, на основании ряда эхографических критериев, отображающих структуру ЛУ, можно планировать дальнейшие диагностические и терапевтические процедуры [119, 149]. Однако эхография в В-режиме на сегодняшний день не дает однозначных признаков злокачественности [43]. Современные высокочастотные ультразвуковые датчики позволяют приблизить эхоанатомию поверхностно расположенных ЛУ к их морфоструктуре [110, 119, 122, 138, 149, 179]. Теоретически это должно повысить разрешающую способность метода и более четко сформулировать показания к инвазивным методам диагностики.

На основании вышеизложенного нам представилось актуальным провести исследование по разработке эхосемиотики ЛУ в условиях применения новых ультразвуковых технологий в целях дифференциальной диагностики ЛАП.

Функции, выполняемые лимфатической системой, разнообразны.

Лимфатические капилляры собирают межтканевую жидкость вместе с находящимися там нормальными и патологическими клетками, микроорганизмами и антигенами, электролитами и коллоидами для фильтрации в ЛУ. В венозное русло лимфа попадает через грудной лимфатический проток и надключичную вену. Таким образом осуществляется дренажная функция лимфатической системы, а с учетом возвращения межтканевой жидкости в кровяное русло и реализация функции восстановления гомеостаза [11].

ЛУ сами выполняют жизненно важные функции, такие как продукция лимфоцитов, а также фильтрация лимфы и защита организма. Работая как фильтр, ЛУ обезвреживают микроорганизмы, образующиеся при воспалении продукты распада, обеспечивая защиту организм от распространения инфекции. Они могут быть барьером на пути распространения клеток злокачественной опухоли, а также служить местом развития первичной опухоли системы гемопоэза. Таким образом, увеличение размеров ЛУ может быть следствием 1) увеличения продукции нормальных лимфоцитов, макрофагов в ответ на занос в узел чужеродных элементов; 2) пролиферации клеток злокачественной опухоли; 3) жировой инфильтрации при заболеваниях липидного обмена; 4) замещения соединительной тканью после перенесенных хронических воспалительных заболеваний и инволюции. Вот почему не вызывает удивления реакция ЛУ на широкий спектр инфекционных, аутоиммунных и неопластических процессов [11] (Таблица 1.1).

В возрасте до 30 лет до 80% лимфаденопатий носят доброкачественный характер, в то время как после 50 лет только 40% из них являются доброкачественными [11].

Таблица 1.1. Некоторые из причин, вызывающих увеличение лимфатических узлов.

а – Вирусные инфекции.

б – Бактериальные инфекции.

в – Грибковые инфекции.

г – Инфекции простейшими микроорганизмами и паразитами.

2. Злокачественные опухоли

б – Метастазы солидных опухолей.

3. Аутоиммунные заболевания

4. Нарушения липидного обмена (болезнь Гоше, Неймана – Пика).

5. Заболевания неуточненной этиологии.

6. Конституциональная гиперплазия (тимико-лимфатический статус).

У детей иммунная система, частью которой являются ЛУ, особенно ранима и чувствительна к неблагоприятным факторам внешней среды, так как она находится в стадии структурного и функционального созревания и имеет большую функциональную нагрузку. В связи с этим у детей в детском возрасте часто затруднительно ответить на вопрос, является ли данная гиперплазия ЛУ проявлением патологического процесса, или это конституционально обусловленное состояние (И. В. Давыдовский) [6].

Максимальные размеры ЛУ в норме колеблются от едва видимых до 2-2,5 см. Они зависят от ряда факторов, одним из которых является возраст. У детей и подростков часто наблюдается гиперплазия групп ЛУ в зонах, наиболее подверженных антигенным воздействиям (шейно-надключичные, паховые). У взрослых происходит постепенная инволюция лимфоидной ткани и уменьшение размеров ЛУ. На размеры нормальных ЛУ влияют также особенности конституции и состояние функции гормональной системы [6].

По мнению некоторых авторов, средней границей нормы считается размер ЛУ до 1 см, за исключением паховых, для которых норма до 1,5 см [11].

Однако в человеческом организме существует несколько специфических ЛУ, размеры которых превышают 10мм [11], в том числе, югуло-дигастральный ЛУ (другое название – ЛУ Кютнера), расположенный в верхней трети шеи (его размеры часто достигают 30 мм в диаметре).

У большинства детей имеются мелкие пальпируемые ЛУ шейных, подмышечных и паховых групп, но как патологическое расценивается выявление задних околоушных, над-/подключичных групп [6].

2. Анатомия лимфатического узла.

Каждый ЛУ снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь органа отходят тонкие ответвления – капсулярные трабекулы. В том месте, где из ЛУ выходят выносящие лимфатические сосуды, узел имеет небольшое вдавление – ворота (hilum). В области ворот (хилуса) капсула довольно сильно утолщается, образуя воротное утолщение, вдающееся внутрь узла. От воротного утолщения в паренхиму ЛУ отходят соединительнотканные воротные трабекулы. Наиболее длинные из них соединяются с капсулярными трабекулами [2,3].

У ЛУ, к которым лимфа течет от конечностей (паховые, подмышечные), чаще встречаются одни ворота, у висцеральных – до 3-4 ворот. Через ворота в ЛУ входят артерии, нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды [2,3].

Внутри ЛУ, между трабекулами, находится ретикулярная строма. Она представлена ретикулярными волокнами и ретикулярными клетками, образующими трехмерную сеть с различными по величине и форме петлями. В петлях стромы располагаются клеточные элементы лимфоидной ткани [3].

Паренхиму ЛУ подразделяют на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество занимает периферические отделы узла и содержит лимфоидные узелки. Кнутри от узелков, непосредственно на границе с мозговым веществом, выделяется полоска лимфоидной ткани – тимусзависимая зона, содержащая преимущественно Т-лимфоциты. В этой зоне находятся выстланные кубическим эндотелием посткапиллярные венулы, через стенки которых лимфоциты мигрируют в кровеносное русло [3].

Паренхима мозгового вещества представлена тяжами лимфоидной ткани. Они соединяются друг с другом с образованием сложных переплетений. Паренхима ЛУ пронизана густой сетью каналов – лимфатическими синусами, по которым лимфа течет через ЛУ. Под капсулой располагается подкапсульный (краевой) синус, уходящий своими концами непосредственно к воротам (хилусу) узла. От него в паренхиму ЛУ отходят промежуточные (в начале корковые, а затем мозговые) синусы, которые в области ворот органа переходят в воротный синус. В этот синус открывается так же и подкапсульный синус. В просвете синусов имеется мелкопетлистая сеть, выполняющая функцию фильтра [3].

В каждый ЛУ входит от 1-2 до 10 мелких ветвей от ближайших артерий, в последующем артериолы делятся на капилляры, формирующиеся из капилляров венулы сливаются в вены, направляющиеся к воротам ЛУ и покидающие узел вместе с выносящими лимфатическими сосудами. [3].

ЛУ почти всегда располагаются в жировой клетчатке в виде отдельных скоплений и групп. Они связаны между собой множеством анастомозов. Различают последовательный, параллельный, коллатеральный и комбинированные типы соединения ЛУ [17, 3].

Форма ЛУ также вариабельна. ЛУ небольших размеров имеют округлую и овальную форму, для средних по размеру ЛУ характерна округлая и бобовидная форма, ЛУ больших размеров могут иметь овальную, сегментарную и даже лентовидную форму. Форма ЛУ в значительной мере определяется его локализацией и окружением. Круглую форму ЛУ имеет, если на него нет давления окружающей ткани. К примеру, на шее ЛУ в норме овальные. В подмышечных зонах в норме ЛУ могут быть круглыми [10,3].

3. Возрастные особенности ЛУ.

У новорожденных детей капсула ЛУ еще очень нежная и тонкая, поэтому их трудно прощупать под кожей. К годовалому возрасту ЛУ уже можно прощупать почти у всех здоровых детей.

У большинства детей в возрасте 3-6 лет имеется некоторая гиперплазия периферического лимфоидного аппарата. Маслов М.С. [23] указывал, что «лимфатизм» присущ, в основном, всему детскому населению, и что в той или иной степени все дети до 7 лет являются лимфатиками. Воронцов И.М считает, что у детей раннего возраста могут быть различные виды лимфатизма, возникающего от перекармливания или из-за повторных вирусных инфекций. Однако при всех ситуациях истинный лимфатический диатез необходимо дифференцировать от акселерационного, алиментарного и иммунодефицитного лимфатизма [4]. Распространенность лимфатического диатеза у детей дошкольного возраста составляет 3-6%, а по другим данным достигает 13% [23].

Возрастные изменения инволютивного плана (уменьшение количества лимфоидной ткани, разрастание жировой) в ЛУ наблюдаются уже в юношеском возрасте. Разрастается соединительная ткань в строме и паренхиме узлов, появляются группы жировых клеток. Одновременно с этим уменьшается количество ЛУ в регионарных группах. Многие ЛУ небольших размеров полностью замещаются соединительной тканью и перестают существовать как органы иммунной системы. Рядом лежащие ЛУ срастаются друг с другом и образуют более крупные узлы сегментарной или лентовидной формы [10, 3].

В любом случае наличие у ребенка пальпируемых ЛУ, размеры которых превышают возрастные нормы, является показанием к уточнению их природы. На современном этапе с этой целью возможно использование технических средств, в первую очередь, эхографии.

4. Применение эхографии для исследования лимфатических узлов, историческая справка.

В 1975 году Willey впервые предложил использовать ультразвуковые датчики с частотой 5,0 МГц для оценки состояния шейных ЛУ [168]. До середины 90-х годов в литературе указывалось, что структура нормальных ЛУ не различима при эхографии. Неизмененные ЛУ зачастую не удавалось дифференцировать от окружающей жировой клетчатки, особенно при их размерах менее 5 мм [48, 66, 94, 105]. Скудность получаемой информации была обусловлена низкими возможностями используемой в то время аппаратуры. Появление более высокочастотных датчиков 7,5-13 МГц, и использование новых технологий позволяет сегодня не только выявлять пораженные ЛУ [124, 170], но и в большинстве случаев визуализировать нормальные [41, 49, 79, 138].

В своем исследовании мы использовали имеющуюся классификацию лимфатических узлов головы и шеи, согласно которой они делятся на следующие группы [11]:

1) глубокие шейные ЛУ;

2) лимфатические узлы заднего треугольника;

4) подбородочные ЛУ;

6) перипаротидные ЛУ.

Глубокие экстрависцеральные и ретрофарингеальные ЛУ шеи не могут быть выявлены при эхографии из-за недоступности своего расположения для данного диагностического метода. Большинство ЛУ околошейного региона дренируются цепочкой глубоких югулярных ЛУ. Только от затылочного ЛУ лимфа впадает непосредственно в добавочный спинальный лимфатический коллектор.

Согласно классификации Н. Rouvierre (1932), глубокие шейные ЛУ делятся на передние и латеральные группы [ цит. по 11].

Передние располагаются кпереди от внутренней яремной вены, в основном в верхней части шеи между двубрюшной мышцей и подъязычной костью.

Латеральные внутренние югулярные ЛУ собирают лимфу как непосредственно от органов и тканей, так и через систему других ЛУ. Этот лимфатический коллектор дренирует назальную ямку, миндалины, язык, твердое небо, щитовидную железу, ухо, подчелюстную и подъязычные слюнные железы.

Надключичную область исследуют при помощи линейного датчика 6-10 МГц. Для оценки состояния ЛУ этой региональной зоны УЗ датчик перемещают в проекции переднего надключичного треугольника. В поиске ЛУ обследуют зоны расположения таких сосудов, как общие сонные артерии, плечеголовная артерия и вена. Большую роль играет выявление в надключичной области ЛУ, расположенных на передней фасции (поверхностных). Надключичные ЛУ расцениваются как ЛУ второго порядка для верхних квадрантов молочной железы. В том случае, когда в надключичные ЛУ впадают лимфатические сосуды от верхних квадрантов молочных желез, они одновременно являются лимфатическими узлами первого и второго порядка [11].

При проведении ультразвукового исследования подмышечной области пациент располагается на спине с поднятой и одновременно отведенной в сторону рукой. Используются линейные и конвексные датчики 5- 10 МГц с учетом толщины подкожной клетчатки. Ориентиром в поиске ЛУ, как и в других регионах, являлись крупные сосудистые стволы: подмышечная вена и наружная грудная артерия.

К этим ЛУ лимфа оттекает от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки.

Для оценки состояния подключичных ЛУ линейный или конвексный датчик 5,0- 10 МГц (в зависимости от толщины мягких тканей передней грудной стенки и подкожной клетчатки) устанавливают по косой линии, соединяющей ключицу и подмышечную область.

Осмотр пахово-бедренной области производится линейным датчиком 6-10 МГц (в зависимости от толщины подкожной клетчатки), с перемещением датчика по ходу паховой складки и с ревизией области пахового сосудистого пучка. Также необходимо осматривать область внутреннего бедренного треугольника, а также и ЛУ, расположенные в подкожной клетчатке надлобковой области [11].

6. Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов.

Эхография сегодня является самым доступным методом визуализации, позволяющим оценить состояние практически всех регионарных ЛУ, что существенно дополняет клинические данные о степени распространенности опухоли [40, 47, 81, 176].

Основополагающими работами при описании эхосемиотики ЛУ при исследовании в В-режиме явились работы исследователей, изучавших состояние ЛУ в области шеи [11, 21, 22, 42, 68, 89, 102, 119, 157, 163].

Неизмененный ЛУ в эхографическом изображении – это, как правило, овальной формы образование с диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм, с ровными, хорошо очерченными контурами, гипоэхогенной краевой частью и гиперэхогенной сердцевиной. За норму принят размер поперечного диаметра ЛУ до 10мм [10], хотя, по данным ряда авторов, размеры нормальных ЛУ в различных областях могут быть разными. По мнению Goldberg В.В. [77] шейные ЛУ менее 5 мм в наибольшем измерении трудно выявить, а наибольший поперечный диаметр более 8 мм следует рассматривать как патологию. По данным van den Breckel [41], выявленные в области шеи лимфатические узлы с диаметром 7 мм и более подозрительны на наличие патологического процесса. Для югуло-дигастрального лимфатического узла этот размер в норме может превышать 8 мм. По мнению некоторых авторов, выявление множества лимфатических узлов с поперечным диаметром более 10 мм позволяет предположить наличие лимфомы, что требует морфологического исследования. [48, 41, 110] В литературе нет четких сведений в отношении размеров ЛУ в норме и при липоматозе.

По данным Bruneton с соавт. [44], частота выявления поверхностных шейных и подмышечных ЛУ с эхографическими признаками инволютивных (липоматозных) изменений у взрослого контингента пациентов с возрастом увеличивается. Эта точка зрения подтверждается и патологоанатомическими данными, свидетельствующими, что при нормальной возрастной инволюции, так же как и вследствие процессов рубцевания, фиброза и липоматоза (после банального воспаления), происходит изменение размеров и структуры ЛУ. Важно отметить, что липоматозные изменения чаще свойственны ЛУ подмышечной и паховой области [11, 103].

При ультразвуковой оценке доброкачественного или злокачественного характера изменения ЛУ, по данным литературы, необходимо учитывать семь параметров [11, 25, 26, 149]:

— форму (округлую или овальную);

— наличие или отсутствие изображения области ворот ЛУ;

— толщину (передне-задний размер) области ворот;

— эхоструктуру коры ЛУ;

— характер васкуляризации при цветовом допплеровском картировании (ЦДК);

— наличие или отсутствие экстракапсулярного распространения патологического процесса [49].

Остановимся на значении отдельных параметров.

1. При анализе характера поражения ЛУ важную роль играет оценка формы. Для этого используется соотношение П/ПЗ (поперечного и передне-заднего диаметров) (индекс Solbiati ) [89, 126, 135, 137, 138, 163, 164, 170]. Если индекс П/ПЗ менее 1,5, тогда точность эхографии в дифференциальной диагностике неизмененных или реактивно измененных ЛУ с пораженными опухолью относительно невелика – чувствительность 71%, специфичность 65% [60, 84, 119]. Если соотношение П/ПЗ становится равным 2, то чувствительность в возрастает до 81-95%, а специфичность – до 67-96% [63, 126, 135, 137, 138, 163, 164].

2. Второй параметр, который должен учитываться, – это наличие гиперэхогенной центральной линии-сердцевины или изображение ворот ЛУ. На основании сопоставления ультразвуковых и патологоанатомических данных можно говорить, что область ворот соответствует плотной сети лимфатических синусов. Лимфатические синусы сходятся в центральной части ЛУ, а пространство между ними занято соединительной тканью [69, 119, 126, 163].

Острое воспаление и злокачественные процессы вызывают прогрессивное истончение сердцевины, что приводит к полному исчезновению изображения ворот ЛУ.

В небольшом числе случаев (4-6%) область ворот может не выявляться в структуре абсолютно нормальных ЛУ [124]. Выявление ложного изображения ворот (гиперэхогенной структуры, имитирующей изображение ворот) ЛУ отмечено в 3-8% случаев. Ложное гиперэхогенное изображение ворот ЛУ может быть при метастазе высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Такие же изменения могут являться следствием коагуляционного некроза с исходом в фиброз [38, 43, 45, 48]. Коагуляционный некроз в ЛУ (в виде анэхогенного участка) возникает как проявление ишемической дегенерации. Такая ишемия может сопровождать как воспалительный, так и злокачественный процесс в ЛУ. Некротические очаги прослеживаются в специфически пораженных ЛУ размером более 15-20 мм, но могут встречаться и в узлах меньших размеров. В пораженном ЛУ при его замещении опухолевой тканью процессы гипоксии начинаются с размеров опухоли в 3 мм [8, 118].

Гиперэхогенная зона в центральной части ЛУ на фоне коагуляционного некроза имеет более округлую форму и всегда сопровождается кистозными включениями вплоть до вовлечения в этот процесс всего объема узла. Все это позволяет отличить данную патологию от нормального изображения ворот ЛУ [41].

При одном и том же заболевании ЛУ могут иметь различную внутреннюю структуру [11]

— степень гипоэхогенности (вплоть до анэхогеного изображения) лимфом зависит от однородности расположения клеточных элементов;

— эхогенность пораженных ЛУ возрастает на фоне химиотерапии в связи с процессами гибели опухолевых клеток и их замещением на фиброзную ткань [49, 54];

— гиперэхогенная эхоструктура ЛУ наблюдается при больших размерах метастаза, когда зоны опухолевой инфильтрации чередуются с нормальными участками лимфоидной ткани [11];

— анэхогенное изображение ЛУ может быть обусловлено часто встречающимися участками некроза при метастазах ороговевающего плоскоклеточного рака, либо при папиллярных раках щитовидной железы [11];

— полиморфная неоднородная эхоструктура может возникать за счет чередования гиперэхогенных участков (как следствие коагуляционного некроза) и участков кистозной дегенерации встречается при туберкулезных поражениях ЛУ [69];

— выраженное кальцинирование кортикального слоя встречается при гранулематозных заболеваниях, или после химиотерапии и облучения при метатастазах в ЛУ [11];

— микрокальцинаты внутри узла нередко выявляются при эхографии при папиллярном или медуллярном раках щитовидной железы [11];

Недавно для оценки состояния поверхностных ЛУ стали использовать импульсноволновую допплерографию и цветовое допплеровское картирование (ЦДК).

Особенно это относится к тканевому кровотоку в малых периферических сосудах области коры ЛУ. Вот почему выявленный с помощью ЦДК кровоток не может отражать действительную перфузию ЛУ. На фантомных исследованиях было подтверждено, что максимальные скорости кровотока обратно пропорциональны диаметру малых сосудов [159, 160]. Именно это является основным препятствием к реальной оценке скоростей в мелких сосудах с помощью ЦДК.

Разнообразие сосудистых изменений при различных стадиях заболеваний ЛУ привело к тому, что многие исследователи отказались от подсчета этих индексов. В работах Riccabona М. (2000 г) отмечается, что точная дифференцировка между воспалительными процессами в сравнении с инфильтрирующим злокачественным поражением даже с помощью допплеровских методик, в том числе и энергетического допплера, невозможна [120].

Tschammler А. (1995 г), анализируя природу поражения поверхностных ЛУ при сопоставлении эхоморфологических критериев, полученных в В-режиме, результатов спектрального анализа (импульсноволнового допплера) и данных Ц(Э)ДК о внутриузловом кровотоке ЛУ, указывает на субьективность классификации сосудистого рисунка и возможность некоторой предвзятости в оценке их диагностической ценности, на отсутствие строгой стандартизации проведения исследований и на разную диагностическую возможность УЗ аппаратуры [157].

Имеется явное противоречие: с одной стороны, данные о высокой диагностической значимости Ц(Э)ДК в оценке информации о васкуляризации паренхиматозных органов, с другой стороны – противоречивость результатов, полученные в ряде работ применительно к Ц(Э)ДК ЛУ [1, 9, 12, 104, 106, 120, 115, 171].

Введение цветных допплеровских методик увеличило количество информации, получаемой при эхографии ЛУ [59, 115, 154, 173, 171]. Однако и сейчас ясно, что сосудистые изменения в ЛУ происходят еще более непредсказуемо, чем даже морфологическая перестройка паренхимы и стромы.

Эхографическая аппаратура различных фирм и классов отличается большим разбросом диагностических возможностей, поэтому необходимо уточнить рамки этих возможностей при заболеваниях ЛУ. В связи с этим, необходимо и дальше изучать и оценивать возможности новых технологий эхографии в В-режиме и допплеровских методик.

Так, согласно последним исследованиям, дифференциально-диагностическая эффективность эхографии повышается при применении методов тканевой гармоники, трехмерного изображения и контрастного препарата [13, 168, 35]. Применение контраста с интенсификацией допплеровского сигнала даже на 20 децибелл, позволяет повысить диагностическую значимость эхографии для разрешения проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий. [64, 131, 128, 130, 108]. Однако результаты одного из последних исследований (2003 г) по применению ультразвукового контрастного препарата показали, что, несмотря на выявление большего количества сосудов, использование контраста не повышает диагностического значения ЦДК и ЭК при увеличении поверхностных ЛУ [131]. Измерение объема ЛУ с использованием трехмерной автоматической программы, по мнению некоторых исследователей, может дать дополнительную информацию для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий; поскольку объем узлов, пораженных опухолью, варьирует от 0,444 до 4.442 куб. см., а при доброкачественных процессах объем ЛУ от 0,143 до 1.176 куб. см. [93].

7. Воспалительные, реактивные лимфадениты.

Проникновение инфекции в ЛУ далеко не всегда вызывает их реальное воспаление – лимфаденит, для которого морфологически характерны гиперемия, выраженный отек и воспалительная лейкоцитарная инфильтрация ЛУ. В значительной части случаев возникает ответная реакция ЛУ в виде гиперплазии, которая морфологически проявляется умеренной гиперемией узла и пролиферацией зрелых клеточных элементов лимфоидного ряда. Именно эта реакция обеспечивает выполнение ЛУ барьерной функции. В зависимости от длительности поступления инфекции, а также от соотношения вирулентности флоры и адекватности реакции иммунной системы, воспалительная гиперплазия ЛУ может быть острой или хронической [5].

Согласно общепринятой классификации, воспаление ЛУ может протекать в варианте острого серозного лимфаденита, хронического лимфаденита и обострения хронического лимфаденита. Однако многие авторы относят хронический лимфаденит к воспалительной гиперплазии ЛУ, поскольку для него морфологически свойственны не столько явления гиперемии, отека и воспалительной лейкоцитарной инфильтрации ЛУ, сколько гиперплазия его лимфоидных элементов и пролиферация соединительной ткани [5].

В зависимости от индивидуальной реактивности организма, состояния его иммунной системы, агрессивности инфекции возможно несколько вариантов изображения воспалительного процесса в ЛУ [7, 8, 15, 22].

Сложность оценки воспалительных процессов в ЛУ связана с широким применением антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Применение этих средств на ранних стадиях лимфаденитов приводит к приостановке увеличения размеров ЛУ и быстрой нормализации его эхоструктуры.

При сниженном иммунитете в ответ на инфекционный процесс реактивные и гиперпластические изменения в ЛУ минимальны, что не позволяет при эхографии отличить их от нормального ЛУ.

Как в неизмененном ЛУ, так и при реактивной лимфаденопатии при эхографии всегда выявляется гиперэхогенная сердцевина и гипоэхогенный краевой синус. Это связано с тем, что в результате большинства воспалительных и реактивных изменений (за исключением гранулематозной инфекции типа туберкулеза) происходит диффузное и однородное вовлечение в процесс различных отделов ЛУ без значительного увеличения размеров, что позволяет ему сохранить овальную форму [11,15].

Подострый лимфаденит с большей, чем при реактивных изменениях, выраженностью воспалительного процесса при ультразвуковом исследовании характеризуется стиранием четкости дифференциации структур в области ворот на фоне снижения общей эхогенности ЛУ. Размеры ЛУ увеличены, ширина гипоэхогенного изображения краевого синуса и соотношение поперечного и продольного диаметров практически не изменяются, однако характерна множественность вовлеченных в процесс ЛУ, визуализируемых в виде «четок».

Ультразвуковая картина острого лимфаденита характеризуется увеличением размеров, шарообразной формой, значительным понижением эхогенности (вплоть до анэхогенности), резкой болезненностью при надавливании датчиком [20, 113]. Нередко анэхогенное изображение ЛУ указывает на его гнойное расплавление, что подтверждается данными пункции. Если при этом капсула ЛУ остается сохранной, то формируется абсцесс, а в случае расплавления капсулы и выхода гноя в окружающие ткани развивается аденофлегмона. Развитие отека и инфильтрации окружающей ЛУ ткани определяется как «периаденит» [15].

На фоне адекватной противовоспалительной терапии происходит изменение внутренней структуры ЛУ. Уменьшаются его размеры, повышается общая эхогенность за счет уменьшения отека и клеточной инфильтрации. При завершении воспалительного процесса в ЛУ он либо перестает дифференцироваться на фоне окружающих тканей, либо его ультразвуковое изображение не отличается от строения здорового ЛУ [11].

8. Изменения лимфатических узлов при отдельных инфекциях.

При вирусных инфекциях у детей нередко наблюдается увеличение ЛУ шеи, поднижнечелюстных и околоушно-жевательных областей. Эти изменения имеют ряд специфических черт. Во-первых, при аденовирусных инфекциях поражаются ЛУ нескольких анатомических областей, что объясняется гематогенным распространением инфекции. Этим вирусные лимфадениты отличаются от бактериальных лимфаденитов, при которых инфицирование региональных ЛУ происходит лимфогенным путем через «входные ворота». Во-вторых, ЛУ нередко достигают больших размеров (до 2-2,5 см), и у одного пациента одновременно может быть выявлено несколько крупных узлов. В-третьих, при столь крупных размерах ЛУ обычно имеют среднюю степень снижения эхогенности, что скорее указывает на пролиферацию лимфоидной ткани в них, нежели на отек и воспалительную инфильтрацию.

Увеличение регионарных ЛУ можно считать ведущим клиническим признаком болезни кошачьих царапин. Лимфаденопатия возникает в ближайшем от царапины регионе, она бывает односторонней и асимметричной. В процесс могут вовлекаться несколько лимфоузлов, хотя ряд авторов чаще отмечали моноаденит. Однако у 10-20% больных может быть не только регионарная, но генерализованная лимфаденопатия, причем могут увеличиваться и мезентериальные, и паратрахеальные узлы. Последнее явление свидетельствует о прорыве инфекцией регионального иммунологического барьера. Размеры ЛУ варьируют от 1 до 5 и даже 10 см в диаметре [121]. Лимфаденопатия, как правило, персистирует – длится от 2 до 4 месяцев, а иногда от полугода до 2-х лет. Примерно у 1 из 10 больных может иметь место нагноение увеличенного ЛУ, иногда с прорывом гноя наружу. Паталогоанатомические изменения при болезни кошачьей царапины в ЛУ неспецифичны (гиперплазия ретикулярных клеток, редко – гигантские клетки, образование гранулем, множественные микро/макроабсцессы), специфическая серологическая диагностика окончательно не разработана, поэтому нередко возникает необходимость дифференциации с лимфогранулематозом, туляремией, бруцеллезом, туберкулезом, венерической гранулемой. Эхографически, по данным литературы, изменения также не являлись специфическими и характеризовались нечеткими внешними контурами ЛУ, значительно сниженной эхогенностью, наличием центральных гиперэхогенных участков с неровными контурами (эхогенных ворот) и/или центральных анэхогенных зон (участков некроза) [53, 115, 122].

Дистальное усиление эхосигнала достоверно связано с большими размерами узла или с его нагноением. Другие авторы с высокой достоверностью указывают на отсутствие изменений в окружающих тканях при фелинозе [122]. По данным Ц(Э)ДК, встречается разнообразное строение сосудистой сети, причем преобладающим признаком является высокая васкуляризация [115, 53].

Инфекционный мононуклеоз является одним из наиболее часто упоминающихся заболеваний в этиологии лимфаденопатий, особенно среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. По данным литературы, ЛУ при инфекционном мононуклеозе имели следующие эхографические признаки – округлая форма (85%), широкий эхогенный центральный эхокомплекс, повторяющий внешние контуры узла, по данным ЦДК центрально-радиальное расположение сосудов хилуса (75%) [13,115].

9. Поражение лимфатических узлов злокачественными опухолями.

При лимфогенном метастазировании опухолевые клетки первичной опухоли с током лимфы достигают коры ЛУ, а затем области ворот ЛУ. В результате микротромботизации лимфатических сосудов опухолевый эмбол оседает в ЛУ и начинает расти [138]. Только эхография в состоянии выявить субклинический метастаз (очаг размером от 3 мм) [46]. В большинстве случаев метастатический процесс характеризуется, в первую очередь, вовлечением коры ЛУ с мультифокальным ее поражением [176]. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров [19, 44, 126, 138, 151, 163, 164, 89]. Вместе с этим отмечается неоднородность структуры ЛУ. На начальных этапах замещения собственной ткани ЛУ на опухолевую контуры его четкие, с тенденцией нарастания неровности по мере увеличения размеров метастаза [46]. При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса и выходе его за пределы капсулы ЛУ часто наблюдается объединение нескольких пораженных ЛУ в конгломерат. Экстракапсулярный рост метастаза в ЛУ часто приводит к вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей [66]. При вовлечении в опухолевый процесс сосудов выявляется их смещение или сдавливание, а также снижение четкости границ сосуда при инфильтрации или обрастании его опухолевым конгломератом [31]. Чем меньше остается нормальных элементов ЛУ, а значит, чем больше опухолевой ткани, тем однороднее структура образования и ниже его эхогенность [46]. Чем разнороднее внутренняя структура метастаза, тем больше отражающих поверхностей, тем богаче и неоднороднее эхоструктура ЛУ. Для некоторых гистологических форм опухолей характерно повышение общей эхогенности пораженного ЛУ при метастазах больших размеров [80].

Согласно данным литературы [118, 7, 8, 19], три гистологические формы – метастазы плоскоклеточного рака, меланомы и железистого рака щитовидной железы – при ультразвуковом исследовании отличаются друг от друга с высокой степенью достоверности – 91,4%. При метастазах плоскоклеточного рака в ЛУ чаще встречается кистозно-солидный тип строения (67,7%), неоднородная внутренняя структура (80%) [151]. При метастазах железистого рака чаще наблюдается «солидный» тип строения (68%), однородная внутренняя структура (77%), эхогенность от средней до повышенной (77%). При раке щитовидной железы отмечается идентичность строения метастаза эхоструктуре опухоли тиреоидной ткани [20, 151]. Для метастазов меланомы характерен кистозно-солидный тип строения (60%) и кистозный (40%), неоднородная внутренняя структура (56%), практически анэхогенное изображение внутренней структуры (62%) [11, 73, 138].

Злокачественные лимфомы являются наиболее частым опухолевым поражением ЛУ у больных в возрасте от 20 до 40 лет. По данным литературы, окончательный дифференциальный диагноз между лимфомой и лимфаденитом часто невозможен на основе УЗИ в В-режиме и в режиме ЦДК. Поэтому клиническая оценка и биопсия обязательны в большинстве случаев. [74, 75, 59, 140]. Тем не менее, многими авторами отмечены эхографические признаки; 1) округлая форма, т.е. соотношение длинного диаметра к короткому менее 2,0 (78%), 2) отсутствие или сужение хилуса (100%), 3) выявление множественных ЛУ, 4) тенденция к слиянию, 5) неровный контур, 6) наличие гипоэхогенных масс с гетерогенными внутренними эхосигналами, 7) повышенная перфузия как в центре, так и по периферии [1, 135], 8) редко встречающиеся периферические подкапсульные сосуды (возможно, за исключением редких подтипов с высокой степенью злокачественности) [32, 74, 115, 142].

Подводя итог данному обзору, можно сделать вывод, что технический прогресс существенно расширил возможности неинвазивной ультразвуковой диагностики патологии ЛУ. Однако четко ее место в диагностическом комплексе пока не определено, что особенно видно в литературе, посвященной педиатрической практике [115]. В доступной литературе нет достаточной информации о сравнительной эффективности различных методик эхографии в условиях применения современной аппаратуры. Мало изучены возможности эхографии в оценке эффективности противоопухолевой терапии. Таким образом, эхографическая диагностика лимфаденопатий полна противоречий, не вполне понятно место и значимость допплеровских методик эхографии в дифференциальной диагностике. Все это послужило основанием для планирования данного исследования.

Источник