что такое свищ в поджелудочной железе

Что такое свищ в поджелудочной железе

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:
1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.
2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.
3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом:
1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.
2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.
3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

Источник

Что такое свищ в поджелудочной железе

Показаниями к оперативному лечению свищей поджелудочной железы являются следующие ситуации:
1. Свищ не имеет тенденции к закрытию.
2. Свищ вызывает серьезные метаболические изменения в организме пациента.
3. Пищеварительное действие панкреатического сока является причиной деструкции тканей, окружающих свищ.
4. Повреждения кожи становятся непереносимыми.

Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы — сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход.

Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы состоит в изменении направления свищевого хода в пищеварительный гракт (в тощую кишку пли в желудок). Для этого было предложено несколько видов операций, заключающихся в анас-томозировании свища поджелудочной железы с тощей кишкой пли желудком. Необходимо выполнять анастомоз непосредственно с поверхностью поджелудочной железы, а не со свищевым ходом, как это было предложено многими авторами.

Свищевой ход не подходит для сшивания, потомучто он из-за своей хрупкости не имеет необходимой консистенции для удержания швов. По этой же причине его очень трудно выделить, не произведя одной или нескольких перфораций. Недостаточное кровоснабжение не гарантирует продолжительную и эффективную его проходимость. С другой стороны, мы полагаем, что свищевой ход должен выполнять роль проводника для быстрого установления локализации панкреатического отверстия свища. Очень часто поверхность поджелудочной железы вокруг отверстия свища уплотняется из-за вызванного свищом фиброзного процесса. Это позволяет более надежно наложить шов, формируя анастомоз с тощей кишкой или желудком.

Некоторые хирурги, сталкиваясь с дистальным свищом поджелудочной железы, возникшим в результате панкреатодуоденальной резекции, резецируют оставшийся сегмент поджелудочной железы, выполняя тотальную панкреатэктомию. Однако хорошо известно, как тяжело лечить диабет у пациентов после тотальной панкреатэктомии.

Прежде чем продолжить описание техники операций при свищах поджелудочной железы, полезно напомнить, что многие панкреатические свищи являются следствием ошибок хирургической техники или выбора неадекватного метода лечения заболеваний поджелудочной железы. Необходимо помнить, что большинство панкреатических свищей закрываются под действием грамотно проведенного медикаментозного лечения, и к хирургическим методам следует переходить только в случае его неэффективности.

При всех вмешательствах на поджелудочной железе необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал, потому что медленно или быстро рассасывающиеся нити будут немедленно разрушены ферментами. После завершения операции на поджелудочной железе, прежде чем закрыть брюшную полость, необходимо оставить одну или две дренажные трубки на случаи, если в послеоперационном периоде несколько швов не выдержат. Таким образом, панкреатический секрет не будет растекаться по брюшной полости, а будет отводиться наружу через трубку для постоянной аспирации, образуя свищ, который позже уплотняется под действием фиброза.

Рентгенограмма свищевого хода у пациента 48 лет, который был оперирован по поводу псевдокисты поджелудочной железы: последняя включала головку и тело, но стенка кисты не достигла зрелости, необходимой для наложения анастомоза. Можно видеть расширенный проток поджелудочной железы и расположенный в протоке конец дренажной трубки. Рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Среднесуточная потеря чистого сока поджелудочной железы составляет 600 мл. После 4-месячного наблюдения, которое не выявило тенденции к уменьшению количества отделяемого секрета, было рекомендовано хирургическое вмешательство.

Источник

Что такое свищ в поджелудочной железе

Установив наличие свища, необходимо контролировать ежедневную потерю жидкости через него, а также характеристики дренируемой жидкости. Важно контролировать концентрацию амилазы и время эволюции плотного канала свища с целью определения времени проведения безопасной фистулографии. Периодически необходимо определять кулыуральные свойства секрета для установления степени обсеменения и типа микробов, чтобы подавить их адекватными антибиотиками. Важно получить фистулограм-мы в прямой и боковой проекциях для определения длины и траектории свища, а также для выяснения ее прямого плп непрямого соединения с протоком поджелудочной железы.
Они помогают установить, есть ли обструкция в некоторых секторах панкреатического протока или он полностью свободен.

Фистулография также позволит определить, проходит ли рентгеноконтрастное вещество в двенадцатиперстную кишку, имеет ли свищ единичные или множественные свищевые ходы. Фистулография позволит определить наличие в животе полости, связанной со свищом. Фистулографию следует выполнять не ранее, чем через 20—30 дней после возникновения свища, чтобы дать ему время сформироваться. Не всегда возможно увидеть панкреатический проток с помощью фистулографии. В таком случае нужно прибегнуть к ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять оба эти исследования во всех случаях.
Другие предпочитают не выполнять ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию из-за опасности инфицирования.

Более 70% пациентов с наружными свищами поджелудочной железы могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. Необходимо пытаться провести медикаментозную терапию во всех случаях до принятия решения об оперативном лечении, даже если закрытие свища может быть отложено на месяцы, а в некоторых случаях — на срок более года. Хирургическое лечение показано лишь тогда, когда очевидно, что правильно проведенное медикаментозное лечение неэффективно.

Обычно применяется следующее медикаментозное лечение:
1. Назогастральная интубация для уменьшения до минимума попадания желудочного сока в двенадцатиперстную кишку.
2. Назначение Н2-блокаторов для уменьшения секрепии кислоты в желудке.
3. Поддержание электролитного баланса.

4. Усиленное парентеральное питание для поддержания состояния питания пациента до формирования фиброзных стенок свищевого хода. Лишь после этого можно назначить пероральное питание, которое сначала будет состоять из простейшей диеты, дающей незначительные стимулы для секреции. Позднее переходят к более разнообразной диете. Нет необходимости слишком долго держать пациента на парентеральном питании, так как показано, что это не способствует закрытию свища.
5. Постоянная аспирация с помощью катетера, помещенного в свищевой ход.
6. Для уменьшения потерь секрета аспирированную жидкость можно возвращать назад через назогас-тральный зонд. После удаления назогастрального зонда Howard рекомендует смешивать панкреатический сок с виноградным для улучшения вкуса.
7. Некоторые авторы для уменьшения панкреатической секреции использовали фармакологические препараты. Одним из таких препаратов является соматостатин в дозе 250 мкг в час внутривенно. Другие авторы не установили никаких преимуществ при использовании соматостатина, так как он не сокращал период времени, необходимого для закрытия свища. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию, но лишь временно. У некоторых пациентов такое непостоянство может привести к очевидному увеличению количества отделяемого секрета. Другие авторы сообщили о серьезных осложнениях. Williams и его коллеги утверждают, что октреотпда ацетат, являющийся аналогом соматостатина, эффективен при лечении панкреатических свищей, потому что он уменьшает секрецию панкреатического сока и может предотвращать формирование свищей поджелудочной железы.
В отличие от соматостатина, имеющего короткий период распада и поэтому требующего постоянного внутривенного введения, октреотида ацетат имеет более длительный период распада, поэтому его можно вводить подкожно три раза в день. Другие фармакологические препараты, такие как глюкагон, тербуга-лин и ацетазоламид, можно также использовать для этих целей, но с меньшим успехом.

8. Кожу пациентов со свищами поджелудочной железы необходимо постоянно защищать пастой или мазью, вплоть до излечения свища. Очень полезно к кожному отверстию свища прикреплять калоприемник. Необходимо избегать мацерации кожи всеми способами.

Когда свищ не сформирован, главной задачей врача является борьба за жизнь пациента, которая обычно в опасности. Когда это время прошло, основной задачей становится правильное ведение свища.

Источник

Что такое свищ в поджелудочной железе

К.Г. Холоденин, В.А. Соловьев, Н.В. Парахоняк, А.А. Малов

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная больница им. Н.А.Семашко, Нижний Новгород

Случай успешного лечения посттравматического наружного панкреатического свища

Наружные панкреатические свищи являются исходом острого деструктивного панкреатита, травм поджелудочной железы, панкреатодуоденальных резекций и наружных дренирований кист поджелудочной железы. Особую сложность представляют свищи, исходящие из головки и перешейка поджелудочной железы, поскольку они чаще всего функционируют по типу полных. При полных наружных панкреатических свищах значительно страдает пищеварение и нарушаются все виды обмена, что приводит к прогрессивному истощению больных. Это диктует тактику раннего закрытия свища. Однако выбор оперативного вмешательства и сроки его выполнения зависят от состояния свищевого хода, кожного покрова вокруг свища, а также функционального состояния поджелудочной железы. Для оценки последнего в клинике разработана методика исследования отделяемого из свищевого хода. Определяются количество панкреатического сока, его рН, число лейкоцитов в мазке, содержание белка в секрете, уровень веществ с низкой и средней молекулярной массой, активность амилазы и внутрипротоковое давление в поджелудочной железе. На основании полученных данных устанавливается фаза воспалительного процесса, протекающего в поджелудочной железе. Как показали исследования, после завершения воспаления количество выделяющегося панкреатического сока уменьшается до 180—200 мл/сут, рН остается в пределах 8,21±0,2, внутрипротоковое давление снижается до 253±13 мм вод.ст., активность амилазы составляет 139±33 г/ч·л, определяются единичные лейкоциты в мазке, содержание белка доходит до 0,5 г/л, уровень средних молекул убывает до 0,25.

Приводим наблюдение успешного лечения посттравматического наружного панкреатического свища, где были использованы эти исследования.

Больной М., 35 лет, поступил в хирургическую клинику им. А.И.Кожевникова 4.11.2000 г. 2,5 мес назад был оперирован в ЦРБ по поводу тупой травмы живота с повреждением поджелудочной железы. В послеоперационном периоде сформировался наружный панкреатический свищ. При поступлении обращало на себя внимание значительное количество истекающего сока из поджелудочной железы, которое достигало 2—3 л в сутки; рН отделяемого составляла 8,5, амилаза — 55 г/ч·л. Количество лейкоцитов в мазке было до 100 в поле зрения, содержание белка — 6,2 г/л, давление в панкреатическом протоке — 330 мм вод. ст., уровень средних молекул — 0,8. При росте 164 см масса тела больного составляла 40 кг. Отмечались гипопротеинемия (содержание белка в крови 31 г/л), резкая диспротеинемия и электролитные нарушения. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастало истощение.

16.11.2000 г. была предпринята операция, в ходе которой установлено, что свищ исходит из головки поджелудочной железы и располагается у медиального контура вертикальной части 12-перстной кишки. Стенка 12-перстной кишки — в состоянии стекловидного отека, ткань поджелудочной железы в области головки — без фиброзных изменений, рыхлая и «сочная», тело и хвост не изменены. В сложившейся ситуации выполнение панкреатодуоденальной резекции или формирование фистулоэнтеростомии на петле по Ру признано нецелесообразным ввиду высокого риска несостоятельности анастомоза. Было осуществлено наложение панкреатикофистулогастроанастомоза на «скрытом дренаже». В свищ на глубину 2 см введен хлорвиниловый катетер, который фиксирован, а затем через серо-серозный туннель погружен в просвет желудка на глубину 6 см. Минимальный объем операции позволил избежать массивной потери панкреатического сока.

Послеоперационный период протекал без осложнений, состояние больного быстро улучшалось. На 14-й день произведена фиброгастроскопия, на которой виден дренаж, находящийся в просвете желудка. Больной был выписан.

Спустя 3,5 мес после выписки, 13.03.2001 г., больной в экстренном порядке был повторно оперирован с признаками ферментативного перитонита. При ревизии брюшной полости выявлено, что оставленный «скрытый дренаж» в зоне анастомоза отсутствует, отверстие в желудке зарубцевалось, панкреатический сок поступает в брюшную полость. Последняя была осушена и дренирована. К головке поджелудочной железы подведена дренажно-поролоновая система, на которой вновь в последующем сформировался наружный панкреатический свищ.

22.08.2001 г. больной поступил в плановом порядке для оперативного лечения. Состояние его оценивалось как удовлетворительное, кахексии не отмечалось. Масса тела больного — 60 кг, анемии не было. В мезогастральной области справа наблюдался свищевой ход, по которому отделялся панкреатический сок в объеме 200 мл в сутки. При фистулопанкреатографии установлено сообщение свища с вирсунговым протоком.

Исследованы показатели истекающего панкреатического сока в течение 14 дней: внутрипротоковое давление — 260 мм вод.ст., активность амилазы — 140 г/ч·л, рН=8,4, число лейкоцитов в мазке — единичное, содержание белка — 0,1 г/л, уровень средних молекул — 0,25. Учитывая стабильность этих показателей, что свидетельствовало о стихании процессов воспаления в поджелудочной железе и формировании плотной стенки свища, решено было выполнить операцию по закрытию наружного свищевого хода. Операцией выбора в данном случае являлась органосохраняющая операция.

Во время операции выделен свищевой ход, который проходил через брыжейку поперечноободочной кишки и исходил из головки поджелудочной железы. Выкроена петля тонкой кишки по Ру длиной 35 см. Петля проведена через окно брыжейки толстой кишки. Наложен панкреатофистулоеюноанастомоз с петлей по Ру узловыми швами в 2 ряда.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила вторичным натяжением. Больной выписан по выздоровлении.

Пациент был осмотрен через 1,5 года, чувствует себя хорошо, состояние удовлетворительное, дефицита массы тела нет. Трудоспособность восстановлена.

Источник

Способ лечения наружных панкреатических свищей

АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2005. Том 10. №3 с 101-107

В.Г. Ившин
ООО «Центр новых медицинских технологий «, Тульская областная больница

Автором разработан способ пункционного лечения больных со стойким наружным панкреатическим свищом. С помощью оригинальных инструментов через проток поджелудочной железы выполняли пункцию задней стенки желудка с последующим введением и фиксацией дренажа. Осуществляли тракцию дренажа, что приводило к созданию широкого панкреатикогастроанастомоза.
Способ применен при лечении 15 больных с наружными панкреатическими свищами. Технически процедуру удалось выполнить у всех больных. У 14 больных осложнений не отметили. Время формирования панкреатикогастроанастомоза составило от 10 до 14 сут. У 1 больного произошел разрыв нити, фиксирующей дренаж, что привело к его ранней миграции из желудка и травмированию селезеночной вены. Больной был оперирован. В послеоперационном периоде больной умер от инсульта.
Отдаленные результаты в сроки от 3 мес до 5 лет прослежены у 13 больных. У 12 больных рецидива свища, наличия остаточных полостей и расширения главного панкреатического протока не выявили. У 1 больного развился рецидив панкреатического свища. Больному повторно выполнили пункционную панкреатикогастростомию и эндопротезирование созданного анастомоза.

Введение
Наружные панкреатические свищи, развившиеся после оперативного вмешательства по поводу острого панкреатита и травм поджелудочной железы, а также чрескожного дренирования кист, представляют собой серьезную проблему. Сообщение свища с главным панкреатическим протоком, как правило, делает неэффективной консервативную терапию и служит показанием к хирургической операции [1—3]. Длительная потеря панкреатического сока ведет к нарушению всех видов обмена веществ и истощению больного. Мацерация и воспалительные изменения кожных покровов доставляют большие страдания пациентам. Хирургическая операция в этих условиях сопряжена с высоким риском. Применяемая рядом авторов чрескожная окклюзия протоков поджелудочной железы с помощью полимеризующихся материалов может провоцировать деструктивно-некротические процессы в поджелудочной железе и приводит к потере экзокринной функции органа [3]. В результате данная методика не находит широкого распространения.
В настоящее время разработаны методики пункционной цистогастростомии у больных с панкреатическими кистами, сообщающимися с протоковой системой железы [4—7], а также предпринимаются попытки разработки чрескожных пункционных методик, направленных на лечение наружных панкреатических свищей [8, 9].
Целью настоящей работы является оценка первых результатов применения разработанного автором способа пункционного лечения больных со стойкими наружными панкреатическими свищами.

Рис. 1. Набор инструментов для пункционной панкреатикогастростомии

Формирование пункционного панкреатикогастроанастомоза выполняли следующим образом. Под контролем рентгенотелевидения по свищевому ходу в главный панкреатический проток или в остаточную полость кисты (максимально близко к панкреатическому протоку устанавливали гибкий металлический проводник. Из устройства удаляли мандрен. По металлическому проводнику максимально глубоко вводили устройство с надетым на него катетером. Под контролем рентгенотелевидения изогнутый конец наружной канюли ориентировали в сторону задней стенки желудка. В просвет желудка вводили гастроскоп и инсуффлировали воздух. После удаления проводника и введения мандрена изогнутая игла приобретала колющую способность. Под контролем рентгено- и гастроскопии выполняли пункцию задней стенки желудка (рис. 2-3). Удаляли мандрен и в просвет желудка вводили гибкий металлический проводник, конец которого фиксировали эндоскопической петлей. По наружной канюле, игле и проводнику в просвет желудка вводили дренаж. Устройство и проводник удаляли. С помощью нити в просвете желудка сворачивали дистальный конец дренажа, после чего фиксировали катетер на коже. В последующие дни катетер периодически подтягивали для сохранения давления дистального конца дренажа на заднюю стенку желудка. В течение 10—14 сут дистальный конец дренажа мигрировал через заднюю стенку желудка в сторону поджелудочной железы. После этого катетер удаляли, а наружное свищевое отверстие закрывалось через 1—2 дня.

Рис. 3. Этапы выполнения пункционной панкреатикогастростомии: а — фистулография. Контрастное вещество заполняет главный панкреатический проток (стрелка); б — в просвет желудка введена игла; в — в просвет желудка введены проводник и катетер; г — катетер зафиксирован в желудке.

Результаты и обсуждение
Все вмешательства выполнили под местной анестезией после стандартной премедикации. Технически пункцию задней стенки желудка и введение в него дренажа удалось выполнить у всех больных. Технических сложностей при выполнении пункции и введении дренажа в желудок не отметили. Время выполнения вмешательства составило от 7 до 20 мин. После процедуры постельный режим больным не назначали. Питание больных начинали через 1,5—2 часа после процедуры.
Проведение ультразвукового исследования выявляло наличие катетера, проходившего через центральную часть поджелудочной железы в желудок (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая томограмма. Поперечное сканирование поджелудочной железы. Выявляется катетер, проходящий через поджелудочную железу в желудок.

Проведение динамического гастроскопического контроля выявило плавное погружение дистального кольца дренажа в заднюю стенку желудка (рис. 5).

Рис. 5. Эндофотограмма на этапах формирования панкреатикогастроанастомоза: а — тотчас после введения дренажа в желудок; б—г — на 3—7 сут после введения дренажа; д — тотчас после удаления дренажа

Воспалительных и геморрагических изменений стенки желудка не отметили. После удаления дренажа на задней стенке желудка выявляли линейное свищевое отверстие длиной около 2,5 см. Время формирования панкреатикогастроанастомоза составило от 10 до 14 сут. У 3 больных после миграции дистального кольца дренажа из просвета желудка выполнили рентгеноскопию желудка. При этом обнаружили, что контрастное вещество заполняло просвет желудка, но в сформированный анастомоз не поступало. Данное наблюдение позволило предположить наличие клапанных свойств у созданного анастомоза.
У 14 больных осложнений не отметили. У 1 больного с неоперабельной цистаденокарциномой поджелудочной железы при сворачивании дистального конца дренажа произошел разрыв фиксирующей нити, что привело к ранней миграции катетера из желудка (на 2 сут) и травмированию селезеночной вены. Больной был оперирован, однако послеоперационный период осложнился фатальным ишемическим инсультом.
У 1 больного на протяжении 14 сут мы не отметили миграции катетера из желудка. Больному прекратили тракцию катетера и заменили его на эндопротез. Дистальный конец эндопротеза расположили в двенадцатиперстной кишке, а проксимальный — герметизировали и погрузили в подкожную клетчатку.
Отдаленные результаты в сроки от 3 мес до
5 лет прослежены у 13 больных. У 12 больных рецидива свища, наличия остаточных полостей и расширения главного панкреатического протока не выявили (рис. 6). Клинические жалобы, характерные для панкреатической недостаточности, отсутствуют.

Рис. 6. Ультразвуковые томограммы больного с наружным панкреатическим свищем: а — перед началом лечения. Наличие свищевого хода и остаточной полости кисты; б — через 6 месяцев после пункционной панкреатикогастростомии. Остаточной полости и расширения главного панкреатического протока нет.

Рис.7. Фистулограмма больного с рецидивным панкреатическим свищом: а — фистулограмма; б — катетер через панкреатический свищ установлен в желудке; в — виден эндопротез.

Наличие эндопротеза, проходящего через созданное соустье, препятствует его облитерации. Больной осмотрен через 16 мес, жалоб на момент осмотра не предъявлял.

Заключение
Результаты, полученные при выполнении пункционной панкреатикогастростомии у 15 больных, свидетельствуют о технической простоте выполнения и достаточной безопасности разработанной методики.
Применение разработанной методики и инструментов позволяет создать пункционным способом без наркоза и лапаротомии широкую (сопоставимую по длине с хирургической) панкреатикогастростомию. У больных с небольшим дебитом панкреатического сока с целью профилактики облитерации созданного соустья и рецидива свища возможна имплантация эндопротеза.
Клиническая эффективность заключается в отсутствии необходимости выполнения хирургических операций, а также отсутствии рецидивов панкреатических свищей.
После накопления клинического материала, его более глубокого анализа, уточнения методических приемов, показаний и противопоказаний предложенная методика, по нашему мнению, может приобрести широкое применение в лечении больных с наружными панкреатическими свищами.

Список литературы
1.Альперович Б. И., Цхай В. Ф., Хабас Г. Н. Хирургическое лечение кист и свищей поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 2. № 2. С. 144.
2.Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М. Медицина, 1995. 512 с.
3.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь.: Таврида, 1997. 560 с.
4.Лотов А.Н., Харнас С.С., Мусаев Г.Х. Отдаленные результаты чрескожных цистогастро- цистодуоденостомий при псевдокистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1. С. 211.
5.Bernardino М.Е., Amerson J.P. Percutaneous gastrocystostorny: a new approach to pancreatic pseudocyst drainage //Amer. J.Roentgenol. 1984. V. 143. P. 1096-1097.
6.Kuligowska E., Olsen W.L. Pancreatic pseudocysts drained through a percutaneous transgastric approach // Radiology. 1985. V. 154. P. 74-82.
7.Nunez D., Yrizarry J.M., Russell F. et al. Transgastric drainage of pancreatic fluid collections//Amer. J. Roentgenol. 1985. V. 145. №4. P. 815-818.
8.Ившин В. Г. Способ лечения наружных панкреатических свищей// Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т. 5. №2. С. 177.
9.Боровков И.Н., Журавлева О.Н. Рентгеноскопическая панкреатогастростомия в лечении больных с ложными кистами поджелудочной железы // Актуальные вопросы хирургии / Сб. научн. трудов. Владимир, 1999. С. 96-97.
10.Ившин В. Г. Билиарный эндопротез // Официальный патентный бюллетень «Изобретения» 1999. № 2. С. 17.

A New Technique of the Pancreatic Fistula Management

ANNALS OF SURGICAL HEPATOLOGY 2005 Vol 10. №3 p 101-107

V.G. Ivshin
«New Medical Technologies» ltd, Tula Regional Hospital

ООО ЦНМТ
Россия, г. Тула, Металлургов, 83А
Телефоны: +7 (4872) 41-90-90, 305-818

Источник