что такое выпад кишечника

Что такое выпад кишечника

Протрузия прямой кишки ниже края ануса: полностенное выпадение или выпадение слизистой оболочки, связанное с первичной или вторичной недостаточностью фиксирующих структур таза. Характерно наличие глубокого тазового кармана брюшины, слаборазвитого мезоректума и недостаточности боковой фиксации.

Может проявляться как самостоятельное заболевание, так и в сочетании с дисфункцией тазового дна и пролапсом других тазовых органов. Этиология недостаточно ясна, сообщения о влиянии родов противоречивы.

Предрасполагающие факторы: возраст, хронический запор, мальнутриция, истощающие заболевания (например, рак, туберкулез), прием нейролептиков, неврологические заболевания (поражения спинного мозга, рассеянный склероз); у детей: мальнутриция, муковисцидоз, диарея. Опухоль прямой кишки может послужить «проводной точкой» выпадения и должна быть исключена (ректороманоскопия).

Хронический/рецидивирующий пролапс может приводить к вторичным патологическим изменениям: растяжению сфинктера со снижением сократительной способности и недержанием кала (отчасти обратимым); синдрому солитарной язвы прямой кишки; воспалительным полипам.

а) Эпидемиология. Наиболее характерно для пожилых женщин (влияние множественных родов спорно) или мужчин моложе 50 лет.

б) Симптомы выпадения прямой кишки:
• Скрытый/внутренний пролапс (инвагинация прямой кишки): чувство давления, наполнения в прямой кишке, запоры, стул в виде тонкой ленты, отхождение слизи. • Наружное выпадение: кровотечение, мокнутение, дискомфорт/боль, зуд, недержание кала.
• Невправимое выпадение: боль, спазм; лихорадка (тревожный поздний симптом).

в) Дифференциальный диагноз:
• Выпадение геморроидальных узлов: радиальный вид.
• Выпадение полипов, опухолей, гипертрофированных анальных сосочков, кондилом.
• Урогенитальный пролапс, ректоцеле.

г) Патоморфология:
• Хронический/рецидивный пролапс: синдром солитарной язвы прямой кишки с фиброзом мышечного слоя собственной пластинки слизистой.
• Острый пролапс: элементы острого воспаления (нейтрофилы), ишемия.

д) Обследование при выпадении прямой кишки

Выпадение (пролапс) прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:
— Анамнез: протяженность выпадения (длина)? Место пролапса (прямая кишка, влагалище)? Запоры/поносы? Изменения стула? Недержание (кала/мочи)? Предшествующие вмешательства (например, при пролапсе, гистерэктомия и т.д.)? Предшествующие исследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)? Сопутствующие заболевания (ИБС, ХОБЛ, диабет, болезни печени/почек, потеря веса и т.д.)
— Клиническое обследование:
• В плановом порядке: провокация пролапса при проведении пробы Вальсальвы в положении больного сидя на унитазе: циркулярное или радиальное выпадение?
• В острой ситуации: жизнеспособность пролабированных тканей? Местная болезненность? Опухоль прямой кишки? Лихорадка? Дегидратация?
— Ректороманоскопия: проводная точка?
— Исследование толстой кишки перед плановыми операциями.

Дополнительные исследования (необязательные):
— Дефекография (если невозможно спровоцировать пролапс по время осмотра).
— Динамическая МРТ.
— Урогинекологическое обследование.

е) Классификация:
• Скрытое/внутреннее (инвагинация) или наружное выпадение.
• Полностенное выпадение или выпадение слизистой.
• Циркулярное или асимметричное выпадение.
• Вправимое или невправимое/ущемленное выпадение.

ж) Лечение без операции выпадения прямой кишки:
• Плановая ситуация, минимальный пролапс, неоперабельный больной: повязки, регуляция стула, инъекции склерозантов.
• Вправление ущемленного выпадения с циркулярным и осевым давлением: облегчить вправление помогает блокада перианального/пудендального нерва (местная анестезия), выполняемая для расслабления сфинктера, и/или аппликация сахарного песка, уменьшающая отек.

з) Операция при пролапсе прямой кишки
— Показания. Любое выпадение прямой кишки, если больной операбельный, возможна комбинация с урогинекологическими вмешательствами.

— Хирургический подход:
• Многочисленные операции, выполняемые при пролапсе прямой кишки, подразделяются на две большие категории, обусловленные хирургическим доступом: внутрибрюшным или промежностным. Выбор того или иного вида вмешательства зависит от состояния больного, анамнеза, предшествующих операций по поводу пролапса, риска развития рецидива, предпочтений больного (маленькая или большая операция) и готовности к повторной операции, сопутствующих запоров/ поноса и/или недержания кала.

Абдоминальный доступ:
• Лапароскопическая или открытая резекция сигмовидной кишки с полной мобилизацией прямой кишки по задней полуокружности, с/без ректопексии: наиболее низкая частота рецидивов; является предпочтительным доступом у операбельных больных с выраженными запорами и в тех случаях, когда лифтинг прямой кишки в полость таза привел бы к образованию значительного избытка кишки.
• Лапароскопическая или открытая ректопексия после полной мобилизации прямой кишки по задней полуокружности: предпочтительный доступ у операбельных больных с элементами инконтиненции (=> сохранение длины кишки), а также у больных, перенесших операцию Альтмеера (кровоснабжение).
Варианты: ректопексия швами, задняя ректопексия с установкой импланта (ректопексия по Wells с применением сетки/коллагена/губки Ivalon), передняя ректопексия с установкой импланта (ректопексия по Ripstein с применением сетки/ коллагеновой петли: риск запоров в результате формирования изгибов и сужения просвета).

и) Результаты лечения выпадения прямой кишки:
• Рецидив выпадения прямой кишки: 5-30% случаев (в зависимости от типа операции).
• Недержание кала: улучшение в 60-70% случаев в течение 6 месяцев, возможно ухудшение.
• Запоры: ухудшение у 50% больных, перенесших нерезекционные вмешательства.
• Осложнения, связанные с имплантами: обычный риск возникновения эрозии, обусловленной имплантом, или дислокация. Синтетические импланты могут вызывать серьезные осложнения, требующие формирования колостомы и полного удаления имплантированного материала.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования (запоры, инконтиненция) через 3 и 6 месяцев.

Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Выпадение прямой кишки

Прямая кишка — это окончание пищеварительного тракта и концевой отдел толстой кишки. Если ее стенки растягиваются, становятся подвижными, они могут выходить наружу через задний проход. Выпадение прямой кишки у взрослых обычно развивается постепенно и часто связано со слабостью мышц таза.

Что такое ректальный пролапс?

При ректальном пролапсе через анальное отверстие выпадает часть прямой кишки (рис. 1). Это происходит из-за того, что ее стенки постепенно растягиваются. Состояние развивается постепенно. Сначала частичное выпадение происходит только во время дефекации, и сразу после нее выпавший участок возвращается на место. Возможно внутреннее выпадение, при котором вышележащие участки стенки кишки смещаются вниз, но не выходят за пределы заднего прохода. Без лечения пролапс постепенно прогрессирует, причиняет все больше неудобств, а риск осложнений увеличивается.

Рисунок 1. Выпадение прямой кишки. Источник: ResearchGate

Причины

Прямая кишка выпадает из заднего прохода, если ее стенки растягиваются, а мышцы и связки, удерживающие ее, слабеют. Это может происходить из-за слабости мышц тазового дна или из-за повышения внутрибрюшного давления. У женщин ректальный пролапс часто связан с родами, среди основных «мужских» причин — поднятие тяжестей.

Состояние могут вызывать разные причины:

Кто в группе риска?

Для некоторых групп людей риск выпадения прямой кишки особенно высок:

Классификация

Ректальный пролапс прогрессирует постепенно. Всего выделяют три стадии такого состояния (разделены по условиям, при которых происходит выпадение):

Мышцы тазового дна при этом могут находиться в состоянии компенсации (выпавший участок вправляется сам, когда они сокращаются) или декомпенсации (участок нужно вправлять).

На стадию ректального пролапса может влиять недостаточность сфинктера и степень этой недостаточности. При первой степени недостаточности он не способен удерживать кишечные газы, при второй — жидкую часть каловых масс, при третьей — твердый кал.

Осложнения

Выпадение прямой кишки будет постепенно увеличиваться, прогрессировать, если его не лечить. Это приведет к появлению осложнений:

Симптомы выпадения кишки

Симптомов может почти не быть на начальной стадии болезни, но если не проводить лечение, состояние и самочувствие будет постепенно ухудшаться. При ректальном пролапсе могут появляться следующие симптомы:

Когда идти к врачу?

На начальной стадии состояние не требует срочной медицинской помощи, но лучше обращаться к врачу сразу после появления симптомов ректального пролапса. Это состояние причиняет физический дискомфорт, влияет на психологическое состояние человека. Оно может прогрессировать без лечения. Чем раньше человек получит медицинскую помощь, тем проще будет восстановить нормальное состояние кишечника и предупредить появление осложнений. Если при опорожнении кишечника появляется дискомфорт, есть следы крови или слизи, если есть ощущение, что кишечник опорожняется не полностью, нужно записаться на прием к проктологу.

Диагностика

Проктолог может поставить диагноз, проведя осмотр и опросив пациента. Если при осмотре нет видимого выпадения, врач может попросить пациента принять коленно-локтевую позу и натужиться. По виду появившихся складок можно отличить ректальный пролапс от геморроя.

Важно! Ректальный пролапс часто принимают за геморрой и пытаются лечить самостоятельно с помощью свечей. Это опасно: из-за самолечения состояние может быстро ухудшаться, возможно появление осложнений. Проконсультироваться с проктологом и пройти у него осмотр нужно, чтобы получить точный диагноз и необходимую медицинскую помощь.

Врач может назначить дополнительные способы диагностики, чтобы оценить стадию и тяжесть состояния, определить его причины, исключить другие заболевания:

Лечение выпадения прямой кишки

Основным способом лечения является хирургическое вмешательство. Консервативные методы терапии можно использовать на начальной стадии ректального пролапса. Это поможет нормализовать стул и опорожнение кишечника. Врач может назначить диету, богатую клетчаткой, и обильное питье. Употребление 25 г растительных волокон ежедневно и увеличение объема питья до 1,5-2 л в сутки позволяет увеличивать частоту стула, если у пациента есть хронический запор. Если это не помогает, применяют слабительные препараты на растительной основе. Использовать их можно только по назначению проктолога. Самостоятельный прием слабительного может быть опасным.

Если есть признаки внутреннего выпадения, образования солитарной язвы или недостаточно эффективной работы мышц тазового дна, возможно применение БОС-терапии. Это процедуры, при которых моделируется такой режим работы мускулатуры, который обеспечит эффективную дефекацию. Для этого используется принцип биологической обратной связи. Пациенту устанавливают датчики и выводят с них информацию о состоянии мышц на экран. Выполняя упражнения, человек учится управлять работой мышц тазового дна и улучшать их функцию. Такие процедуры проводятся курсами и для 70% пациентов оказываются эффективными.

Если даже при проведении консервативного лечения состояние продолжает ухудшаться, рекомендуют хирургическое лечение. Для этого может использоваться несколько методик. Врач назначает определенный тип операции с учетом стадии ректального пролапса, вызвавших его причин, возраста пациента, состояния его здоровья и некоторых других факторов.

Трансабдоминальные вмешательства

Предполагают доступ через брюшную полость, могут выполняться открытым или лапароскопическим способом. Чаще проводятся для пациентов молодого возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Применяется пять видов таких операций:

Промежностные операции

Они являются менее травматичными. Их чаще проводят для людей, у которых есть тяжелые сопутствующие заболевания. Существует три вида промежностных операций: ректосигмоидэктомия, операция по Делорма и по Лонго. Если выпадения являются кратковременными, проводят операцию по Делорма, удаляя только слизистый слой на выпадающем участке. При ректосигмоидэктомии пролапс устраняют, мобилизуя прямую кишку после циркулярного разреза. Проктопластику по Лонго проводят при внутреннем выпадении прямой кишки, ушивая выпадающий участок.

До и после операции

Лечение и реабилитация займут некоторое время:

В период восстановления после операции нужно будет пить больше жидкости, есть больше богатых клетчаткой продуктов, использовать слабительное, чтобы избежать рецидива.

Прогноз и профилактика

Существует несколько способов профилактики выпадения прямой кишки. Для этого нужно скорректировать образ жизни: придерживаться правильного режима питания, контролировать рацион, увеличить объем физической активности, но избегать чрезмерных нагрузок. Важно включить в рацион больше продуктов с высоким содержанием клетчатки (отруби, фрукты и овощи, бобовые) и увеличить потребление жидкости. Во время дефекации нужно избегать напряжения, не тужиться слишком сильно. Нельзя поднимать тяжести.

Если у человека уже есть выпадение прямой кишки, прогноз после лечения будет зависеть от нескольких факторов:

После операции важно соблюдать назначенную врачом диету, не поднимать тяжести и избегать чрезмерных физических нагрузок в течение минимум полугода. Важна профилактика запоров (врач может рекомендовать слабительные средства на растительной основе). Период восстановления продолжается в среднем 3-6 месяцев. После хирургического вмешательства есть вероятность развития рецидива. Она выше, если проводилась промежностная операция, но даже в этом случае большинство пациентов выздоравливает и может вести обычный образ жизни.

Умеренная физическая активность – важная часть профилактики выпадения прямой кишки. Фото: Pexels

Заключение

Выпадение прямой кишки развивается постепенно, и долгое время оно может почти не причинять дискомфорта. Тем не менее, это состояние требует лечения у проктолога, и чем раньше оно будет начато, тем меньше вероятность, что человеку понадобится операция, появятся осложнения или произойдет рецидив. При появлении признаков ректального пролапса лучше обратиться к врачу как можно быстрее.

Источник

Выпадение прямой кишки (K62.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание. Из данной подрубрики исключено «Выпадение заднего прохода» (K62.2).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. Федоров В.Д. с соавт. (1984) различает 3 стадии выпадения:

1. Выпадение прямой кишки только при дефекации.
2. Выпадение при физической нагрузке.
3. Выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

II. Прочие классификации по сути не соответствуют МКБ-10. Ниже перечислены основные из них.

Этиология и патогенез

Все случаи выпадения прямой кишки нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Практически всегда имеется сочетание неблагоприятных обстоятельств, способствующих развитию заболевания. Однако у большинства больных все же можно выделить ведущий этиологический фактор, что очень важно для выбора адекватного метода лечения.
Различные обстоятельства могут только предрасполагать к развитию патологического процесса, а могут и непосредственно вызвать выпадение прямой кишки.

К предрасполагающим причинам относятся:
— наследственный фактор;
— особенности конституции организма и строения прямой кишки;
— приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки.

Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть:
— острые и хронические желудочно-кишечные заболевания;
— тяжелый физический труд;
— истощение;
— тупые травмы живота;
— тяжелые роды;
— в 12-13 % наблюдений выявляются относительно редкие причины заболевания: членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и прочие.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.6

Возраст. Пики заболеваемости отмечается на четвертом и седьмом десятке (после 60-ти лет). Дети страдают значительно реже. Пик их заболеваемости приходится на 1 год с разбросом 9-36 месяцев.

Пол. Подавляющее большинство (80-90%) взрослых пациентов составляют женщины. Хотя в детском возрасте частота распространения заболевания между младенцами мужского и женского пола одинаковая. У детей превалирует выпадение заднего прохода, а не прямой кишки (возможно, из-за плохой фиксации подслизистой к слизистой оболочке).

Распространенность. Выпадение прямой кишки не является частым заболеванием, однако его частоту на практике недооценивают, особенно в популяции людей пожилого возраста. Ежегодная частота выпадения прямой кишки в Финляндии регистрируется как 2,5 случая на 100000 населения.

Факторы и группы риска

Производящие причины:
— повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры;
— дистрофия;
— травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки.

Способствуют развитию заболевания и такие факторы, как дисфункция кишечника (особенно запор), женский пол, бесплодие, неврологические изменения (травма спинного мозга, повреждение конского хвоста, старческие изменения).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

1. Выпадение прямой кишки. Возникновение заболевания протекает по двум основным вариантам:

1.2 Постепенное медленное нарастание затруднения дефекации, приобретающее хронический характер, когда слабительные препараты и очистительные клизмы становятся все менее эффективными. Более частый вариант течения. Как правило, пациенты сначала отмечают выпадение прямой кишки только после дефекации, при вставании она самостоятельно вправляется. По мере прогрессирования заболевания выпадение отмечается чаще, особенно при натуживании, кашле, чихании. В дальнейшем выпадение отмечается при повседневной активности и в конце концов в покое, постоянно. Кишка уже не вправляется спонтанно, пациент должен делать это сам. В дальнейшем кишка выпадает снова, сразу после вправления. Иногда кишка ущемляется в анальном канале и пациент не может ее вправить.

2. Боль. Болевой синдром у больных, как правило, не выражен, боль чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Тем не менее, около 50% больных отмечают боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе.

5. Запор возникает в 15-65% случаев.

6. Кровотечение появляется крайне редко.

7. Патологические выделения из заднего прохода являются характерными жалобами. Регистрируются чаще в виде слизи.

Диагностика

Как правило, диагностика проводится амбулаторно и строится на клиническом исследовании. Использование методов визуализации производится либо при сомнительной этиологии, либо для уточнения анатомии перед операцией.

4. Рентгенография костей таза и копчика в 2-х проекциях проводится по показаниям.

7. Sitz test (проглатывание 24-х рентгеноконтрастных колец и последующая обзорная рентгенография брюшной полости через 5 дней) проводится по показаниям только у взрослых с целью определения эвакуаторной способности кишечника.

Лабораторная диагностика

Не существует специфических тестов для подтверждения данного диагноза.
Набор исследований определяется возрастом пациента, необходимостью предоперационной оценки и сопутствующими заболеваниями.

Кал у детей должен быть исследован на клостридиальный токсин и культуры Escherichia coli 0157:H7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Также возможна связь с диареей, ассоциированной с приемом антибиотиков.

Дифференциальный диагноз

Выпадение прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
1. Выпадение заднего прохода. При осмотре отсутствует характерный радиальный рисунок слизистой прямой кишки.
2. Инвагинация толстого кишечника. При пальцевом исследовании возможно обнаружение складки между двумя слоями выпавшей слизистой.
3. Геморроидальные узлы.
4. Острый проктит различной этиологии (редко).
5. Врожденные пороки развития.

У детей обязательно выявляется этиология заболевания. В зависимости от этиологии лечение разнится.

Осложнения

Наиболее важным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровоснабжение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.

Лечение

Взрослые
В отличие от лечения выпадения заднего прохода (выпадения части слизистой), при выпадении прямой кишки лечение всегда хирургическое.
Все методы можно условно разделить на 2 группы: выполняемые чрезбрюшинным или промежностным доступом. Выбор метода зависит от состояния пациента и причинной патологии.
Промежностные доступы, как наименее травматичные, используются в основном у пожилых и ослабленных пациентов. Они имеют меньший риск осложнений, но больший риск рецидивов. Возможны лапароскопические методики и имплантация сеток.

Осложнения операций, применяемых при выпадении прямой кишки:
— кровотечения;
— инфекции;
— повреждения кишки;
— несостоятельность анастомозов (при их наложении);
— запор;
— нарушения мочеиспускания и эректильная дисфункция.

Источник

Определение понятия выпадение прямой кишки

Этиология и патогенез выпадение прямой кишки (ректального пролапса).

Описано много теорий возникновения ректального пролапса. Около 100 лет назад Mosсhcowitz представил выпадение прямой кишки как скользящую грыжу через дефект в тазовой фасции. Позднее Broden and Snellman показали на кинодефекоаграфии, что ректальный пролапс это инвагинация прямой кишки. Выпадение прямой кишки чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что вероятно связано с деторождением. Длительные натуживания при потугах, анатомические особенности (широкий таз) являются производящими и предрасполагающими факторами в возникновении этого заболевания. У женщин частота этого нарушения увеличивается с возрастом, тогда как мужчины чаще болеют в молодом возрасте (20-40 лет) и у них почти всегда есть история предварительных болезней прямой кишки, таких как атрезия ануса, либо хирургическое лечение заболеваний прямой кишки и анального канала. У женщин могут быть повреждены срамные нервы во время деторождения, приводящих к нарушению функции тазового дна, таким как недержание мочи и кала или выпадение половых органов или прямой кишки.

Симптомы выпадения прямой кишки

Большинство пациентов с выпадением прямой кишки приходят к хирургу с жалобами именно на само выпадение. Они часто описывают ощущение «чего-то выходящего наружу», особенно во время акта дефекации (Рис.1). Многие жалуются на ощущение того, что они «сидят на мяче», пока самопроизвольное или ручное вправление не уберут выпавшую кишку обратно внутрь. Очень часто это заболевание связано с пачканием нижнего белья и ощущениями выделения слизи из прямой кишки. При пролапсе часто встречается нарушение функции толстой кишки, как запоры и натуживания для акта дефекации, так и недержание кала. При нарушении функции толстой кишки часто встречается повреждения слизистой оболочки (язвы, эрозии и т.д.).

Рис1. Выпадение всех стенок прямой кишки

Диагностика выпадения прямой кишки (ректального пролапса)

Далее обязательно следует выполнить колоноскопию, или гибкую сигмоскопию с последующей ирригоскопией с двойным контрастированием для исключения или же выявления любых аномалий слизистой оболочки толстой кишки.

Дефекография как правило не является обязательной при обследовании пролапса всех стенок прямой кишки, потому что он визуально очевиден, однако, это исследование может быть главной диагностической составляющей при обследовании по поводу внутренней инвагинации прямой кишки (скрытого выпадения) или как часть системы обследования мышц тазового дна.

Анальная манометрия помогает в оценке функции сфинктеров, потому что хроническое выпадение прямой кишки типично поражает внутренний сфинктер, что приводит к снижению давления в его проекции в состоянии покоя. В манометрических исследованиях больных с выпадением прямой кишки некоторые авторы сообщают об аномалии или полном отсутствии аноректального ингибиторного рефлекса, также отмечается аномально низкое давление в проекции сфинктеров в состоянии покоя, в тоже время давление при сокращении сфинктеров было нормальным.

Исследование времени транзита по толстой кишке должно быть выполнено у больных, с наличием в истории заболевания указаний на запоры, в противном случае может быть выбран неправильный метод операции.

Лечение ректального пролапса (выпадения прямой кишки)

Очевидно, что консервативные мероприятия не способны ликвидировать пролапс тазовых органов, но могут замедлить его прогрессирование, способствовать коррекции отдельных проблем (дисфункции кишки, недержания мочи), а также повысить эффективность оперативного лечения.

Выпадение прямой кишки почти всегда лечится хирургически, при ректоанальной инвагинации должны быть сделаны все усилия терапевтического характера с тем, чтобы избежать хирургии.

Стоит отметить, что при наличии неадекватного или же парадоксального (извращенного) сокращения лонно-прямокишечной мышцы (анизм) может быть применена система тренировки обратной связи или введение Ботулотоксина.

Восстановить структуру и функцию тазового дна, а также существенно улучшить качество жизни пациентов с выпадением прямой кишки может только хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение выпадения прямой кишки (ректального пролапса)

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Большое количество различных методов было предложено для лечения выпадения прямой кишки. Хирург должен определить, какой метод оперативного вмешательства будет наилучшим для каждого пациента. При этом во внимание принимается большое количество индивидуальных факторов и особенностей методов операции.

Основными индивидуальными факторами являются пол и возраст больного, общемедицинское состояние пациента, функция толстой кишки, а также присутствует или нет недержание кала.

Обязательно следует учитывать протяженность выпадающего участка толстой кишки, влияние операции на функцию толстой кишки и континенцию, риск осложнений при операции, частоту рецидивов при том или ином виде операции, индивидуальный опыт хирурга.

Перед тем как остановить свой выбор на том или ином способе коррекции выпадения прямой кишки необходимо сделать дифференциальную диагностику между пролапсом всех слов стенки прямой кишки и выпадением только слизистой оболочки ее. Пролапс всех слоев выглядит как выпадающий цилиндр с концентрическими складками и канавками в отличие от выпадения только слизистой, где эти складки и борозды имеют строго радиальную ориентацию.

Хирургические доступы в лечении ректального пролапса

Существует два основных подхода при хирургии выпадения прямой кишки – абдоминальные операции и промежностные операции.

Наиболее частой абдоминальной операцией при выпадении прямой кишки является фиксация прямой кишки (ректопексия), выполняющаяся изолированно или синхронно с резекцией сигмовидной кишки.

Типичной промежностной операцией является промежностная ректосигмоидэктомия (операция Алтмайера) или резекция рукава слизистой оболочки выпадающего отдела прямой кишки (операция Делорма).

Специфичность каждой операции должна определяться с учетом состояния и совокупности всех патологических изменений у каждого пациента, но некоторые обобщения могут быть сделаны. Пожилые пациенты с высокой степенью операционно-анестезиологического риска лучше всего лечатся промежностными операциями, которые могут проводиться под региональной анестезией или даже под местной анестезией с внутривенной седацией. Крепкие здоровьем пациенты, с нормальной функцией толстой кишки, могут легко перенести как абдоминальную ректопексию вместе или без синхронной резекции сигмовидной кишки, так и промежностную резекцию прямой и сигмовидной кишки, вместе или без синхронной леваторопластики по поводу недержания кала.

Функция толстой кишки играет роль в выборе плана операции. Больные с запорами обычно должны подлежать ректопексии и резекции сигмовидной кишки, тогда как пациенты с недержанием кала и выпадением прямой кишки подлежат синхронной абдоминальной ректопексии или промежностной резекции прямой и сигмовидной кишки вместе с леваторопластикой. Рецидивный случай заболевания требует информации о виде первой операции, поскольку эта информация будет определять дальнейшую тактику лечения; первая операция может ограничить выбор операции при рецидиве из-за изменения кровоснабжения оперированной прямой кишки.

К сожалению, существует недостаток высококачественных данных по поводу того, какой именно метод является оптимальным для лечения выпадения прямой кишки. В 2008 году была сделана попытка всеобъемлющего анализа рандомизированных исследований, который выявил недостаточность данных для анализа, хотя некоторые выводы были сделаны. Способ фиксации кишки при ректопексии не влияет на результат. Пересечение боковых связок прямой кишки приводило к высокой частоте запоров, тогда как резекция и ректопексия приводила к меньшим запорам. Наконец, лапароскопические операции приводили к более быстрому восстановлению после операции и меньшим осложнениям.

Лапароскопический доступ в лечении выпадения прямой кишки

В последние годы возрастает популярность лапароскоппического доступа в колоректальной хирургии и во многих случаях использование этого доступа оправдано. Лапароскопической доступ для лечения выпадения всех слоев стенки прямой кишки был использован при множественных техниках абдоминальной коррекции ректального пролапса, таких как ректопексия, резекция с ректопексией и операции с сеткой. В основном успех и осложнения сравнимы с традиционными операциями с одним преимуществом – более короткая госпитализация и быстрое выздоровление.

Сообщается об итогах 10 летнего опыта применения лапароскопически ассистированной ректопексии с резекцией кишки в рамках одного института у 117 больных с выпадением прямой кишки. Летальность составила 0,8% (1 больной), а осложнения после операции развились у 9% больных (10 человек из 117); 77 из 117 пациентов (66%) были под наблюдением в среднем около 62 месяцев. Рецидив полностенного выпадения прямой кишки был в 2,5% случаев, выпадение слизистой прямой кишки в 18%. Другие авторы обследовали 77 больных, которые перенесли лапароскопическую заднюю ректопексию сеткой (модифицированная операция Wellsа). Они описали только один случай перехода на открытую операцию из-за выраженного спаечного процесса и 2 интраоперационных осложнения, которые были с легкостью скорректированы во время лапароскопической операции. Рецидив заболевания был только у одного больного и 90% пациентов при длительном наблюдении (более 34 месяцев) были удовлетворены результатами операции.

Рецидив выпадения прямой кишки

Хотя выпадение прямой кишки исторически имеет высоких рецидив заболевания ( до 50%), современные данные свидетельствуют, что повтор выпадения прямой кишки после операции ректопексии с резекцией сигмовидной кишки менее 10%. В основном, при промежностных операциях по поводу выпадения прямой кишки существует более высокий риск рецидива, чем при абдоминальных операциях.

Пациенты с рецидивом выпадения прямой кишки нуждаются в обследовании – манометрии и дефекографии. Очень важно информировать больного о том, что даже если пролапс скорректирован, тем не менее, остаются сопутствующие нарушения функции толстой кишки (запоры или поносы), которые не корректируются ректопексией. Одним из наиболее важных моментов в выборе лучшего хирургического пособия для коррекции рецидива выпадения прямой кишки является оценка ее оставшегося кровотока после первой операции. Первая операция, выполненная по поводу ректального пролапса, играет основную роль в определении типа вмешательства для коррекции рецидива выпадения, так как резекция кишки прерывает кровоснабжение отделов толстой кишки. Любой пациент, который перенес первичную резекцию прямой или сигмовидной кишки с анастомозом требует очень тщательного обследования перед тем, как идти на вторую операцию, включая тщательное изучение протокола первой операции.

Очевидный риск повторной резекции представляет собой ишемия сегмента толстой кишки между двумя анастомозами. Например, если пациент перенес вначале промежностную ректосигмоидэктомию, то потом повторная промежностная ректосигмоидэктомия или трансабдоминальная ректопексия могут быть выполнены. Однако, в таких случаях трансабдоминальная ректопексия с резекцией сигмовидной кишки должна быть исключена из-за риска ишемии остающегося сегмента прямой кишки. Для тех больных, которые первоначально перенесли трансабдоминальную ректопексию, но у них наступил рецидив, повторная трансабдоминальная ректопексия является операцией выбора. Рецидив полностенного выпадения прямой кишки может быть успешно корректирован тем же вариантом операции, который был первоначально.

Было проведено большое ретроспективное исследование 78 больных с рецидивным пролапсом прямой кишки выбранных из группы 685 пациентов, перенесших первичную коррекцию выпадения прямой кишки. При исследовании повторного рецидива после второй и иногда даже 3 операции они показали, что доступ (абдоминальный, против промежностного) определяет частоту повторного рецидива заболевания. Абдоминальные операции были связаны с более низким рецидивом повторного выпадения прямой кишки. Авторы сделали вывод, что если возможно, абдоминальный доступ должен быть использован при коррекции рецидива выпадения прямой кишки.

Источник