Цефиксим или цефтриаксон что лучше при пневмонии

Стратегические подходы к выбору цефалоспориновых антибиотиков при инфекциях дыхательных путей

Проблема рациональной антибиотикотерапии остается одной из самых сложных в клинической практике. Если ранее врач в вопросе выбора лекарственного препарата ориентировался на его эффективность, переносимость и безопасность, то сегодня этого оказыва

Проблема рациональной антибиотикотерапии остается одной из самых сложных в клинической практике. Если ранее врач в вопросе выбора лекарственного препарата ориентировался на его эффективность, переносимость и безопасность, то сегодня этого оказывается недостаточно. Фактор удобства приема препарата и, что особенно непривычно для нашего понимания, вопросы цены и стоимости лечения в условиях серьезного ограничения финансирования здравоохранения часто могут оказаться определяющими. На приобретение лекарственных средств лечебные учреждения тратят 15–20% своего бюджета, причем 50–60% этих расходов приходится на долю антибактериальных препаратов, что заставляет пересмотреть существующие и искать новые подходы к их применению.

Путаница, возникающая при использовании различных антибактериальных препаратов, в том числе и цефалоспориновых антибиотиков (ЦА), связана с недопониманием или просто незнанием основных принципов клинической химиотерапии. В связи с этим мы хотели бы остановиться на некоторых ошибках и «заблуждениях» практикующих врачей, возникающих при назначении антибактериальных препаратов, на примере ЦА, а также определить их место в лечении инфекции дыхательных путей.

Часто от практикующих врачей приходится слышать о безусловных преимуществах IV поколения препаратов перед III, III поколения перед II и т. д. Это абсолютно неверно. Такая точка зрения приводит к использованию «резервных» и мощных препаратов при лечении банальной инфекции, способствует развитию резистентности, а значит, лишает возможности применять препараты первых поколений и, наконец, вызывает значительное и неоправданное увеличение стоимости курса лечения.

ЦА занимают одно из важных мест в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Наиболее ответственным этапом в антибактериальной терапии данной категории пациентов является выбор первоначального препарата. От адекватности выбора зависит эффективность и безопасность лечения, а также его комфортность, переносимость, стоимость, эпидемиологическая ситуация.

Анализ имеющихся данных об использовании ЦА в России за 1997–1998 гг. позволяет выявить предпочтения врачами того или иного препарата (группы препаратов) и определенных методов его введения. Как видно из рис. 1, при назначении цефалоспориновых антибиотиков подавляющее большинство врачей выбирают парентеральные препараты.

Данный факт лишь подтверждает, что в нашей стране пероральные лекарственные средства, и особенно пероральные цефалоспорины, очень мало популярны и практически не используются. Такое отношение к таблетированным формам отражает некоторый консерватизм практических врачей, связанный с тем, что еще 15-20 лет назад существовавшие тогда пероральные средства не выдерживали сравнения с парентеральными препаратами ни по эффективности терапии, ни по ее переносимости. Лишь последние десятилетия с момента создания первого перорального цефалоспорина — цефалексина и появления новых пероральных бактерицидных препаратов эта лекарственная форма несколько укрепила свои позиции не только в амбулаторной, но и в стационарной практике. Однако радикально на положении дел это не сказалось.

Очевидно, что такая форма назначения препаратов имеет безусловные преимущества. Это проявляется и в возможности амбулаторного ведения больного, и в удобстве приема препарата, и в снижении риска постинъекционных осложнений и длительности пребывания в стационаре, и даже в избавлении от психологического дискомфорта, связанного с инъекциями.

Наличие антибактериальных препаратов в двух формах — для парентерального и перорального применения — делает возможным их использование для проведения так называемой ступенчатой терапии. Суть такого лечения состоит в назначении внутривенного или внутримышечного препарата и в последующем, через двое-трое суток после достижения клинического эффекта, переводе на пероральный прием. Возможность проведения ступенчатой терапии одним и тем же препаратом является существенным преимуществом данного лекарственного средства перед его аналогами. Ступенчатая терапия предоставляет клинические и экономические преимущества как пациенту, так и лечебному учреждению.

На основании приведенных данных трудно понять логику выбора цефалоспоринового антибиотика того или иного поколения и принципы, которыми руководствуется врач при назначении препарата. Анализ использования цефалоспориновых антибиотиков по поколениям (см. рис. 2 и 3) свидетельствует о предпочтительном назначении препаратов I и III поколений, причем из препаратов III поколения (61%) половина приходится на цефотаксим, а из препаратов I поколения большая часть приходится на цефазолин.

В клинической практике врач начинает проводить антибактериальную терапию, в большинстве случаев не имея результатов микробиологической верификации инфекционного агента, а зачастую и без перспектив получения такого рода данных. Поэтому при выборе антибактериального препарата по-прежнему приходится ориентироваться на сведения, полученные из литературы, данные микробиологического мониторинга, а также на особенности клинической ситуации. Все это позволяет с большей или меньшей долей вероятности определить этиологический инфекционный агент с учетом клинической формы инфекции дыхательных путей (пневмония, хронический бронхит, синусит и т. д.), возраста (дети, старики), сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, лечение глюкокортикоидами и цитостатиками). Необходимо также иметь в виду особенности развития инфекции в амбулаторных условиях или в стационаре (лечение по поводу другого заболевания, пребывание в реанимации) при соответствующей эпидемиологической ситуации. Следует отметить, что при выборе препарата важно отличать «госпитальную», или нозокомиальную инфекцию, возникшую спустя двое суток после поступления в стационар, от «амбулаторной» инфекции, долечиваемой в стационаре. В последнем случае тактика антибактериальной терапии должна существенно отличаться.

Таким образом, ориентировочная этиология бронхолегочной инфекции служит основанием для выбора среди ЦА конкретного препарата (или поколения препаратов) с соответствующей антимикробной активностью.

У больных с амбулаторной инфекцией верхних и нижних дыхательных путей, основными возбудителями которых являются стрептококки, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis, — препаратами выбора могут быть ЦА I или II поколения. В амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать оральным цефалоспоринам (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен). В то же время необходимо иметь в виду недостаточную активность ЦА в целом в отношении атипических бактерий (8–35% в этиологии «домашней» пневмонии) и некоторых анаэробных микроорганизмов, вероятность влияния которых увеличивается у больных с хроническими синуситами и отитами.

При обострениях хронического бронхита особое значение приобретают препараты, высокоустойчивые к действию b-лактамаз, продуцируемых как грамотрицательными, так и грамположительными микроорганизмами (цефуроксим аксетил), и обладающие высокой активностью против Н.influenzae (цефтибутен).

При выявлении показаний для госпитализации больных с «домашней» инфекцией, подразумевающих более тяжелое течение, чаще обнаруживаются Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Н.influenzae и Еntеrobacteriacea. В этом случае более обосновано назначение парентеральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксим, цефамандол). Однако именно в таких ситуациях чаще всего и допускаются ошибки: при госпитализации больного в стационар с «домашней» пневмонией нередко назначают бензилпенициллин, аминопенициллины и ЦА I поколения (малоэффективные ввиду высокой резистентности патогенной флоры), либо, для «перестраховки» и при наличии в стационаре, ЦА III поколения (цефотаксим, реже цефтриаксон). Однако более обосновано — и это определяется спектром активности препарата — назначение ЦА II. Среди больных, получающих терапию в стационаре по поводу инфекций нижних дыхательных путей, преобладают нетяжелые случаи. Поэтому идеология назначения ЦА II поколения в качестве «стартовых» препаратов должна доминировать как с позиции адекватной клинической эффективности, экономической целесообразности, так и с позиции сохранения резерва в более тяжелых ситуациях.

Выбор ЦА в качестве первоначального антибиотика при внебольничной пневмонии у больных моложе 60 лет без сопутствующей патологии следует считать, по-видимому, не всегда оправданным. Это обусловлено этиологически широким спектром пневмоний в данной ситуации, который может включать не только пневмококки и Н.influenzae, но и так называемые атипичные возбудители — Мусорlаzma pneumоniaе, Legionella, Chlamidia pneumоniaе, которые не чувствительны к цефалоспоринам всех генераций. Между тем рациональная эмпирическая антибактериальная терапия бронхолегочных инфекций, в том числе пневмоний, должна предусматривать выбор препарата, по возможности активного против всех вероятных в данной ситуации возбудителей. К сожалению, сегодня трудно назвать препарат, полностью удовлетворяющий этим требованиям, за исключением нового поколения фторхинолонов или «респираторных» фторхинолонов. Некоторые из них — например, грепафлоксацин — проходят сейчас в нашей стране регистрацию. В случаях назначения ЦА при данном варианте пневмоний предпочтение следует отдавать ЦА I и II поколения. Применение в подобных ситуациях ЦА III поколения нерационально ввиду высокого риска развития резистентности. Выбор конкретного препарата среди ЦА I–II поколения должен осуществляться исходя из преимущества лекарственных форм, фармакокинетических свойств, стоимости и др. При нетяжелых пневмониях возможно назначение оральных цефалоспоринов. При этом необходимо иметь в виду их различную противомикробную активность по отношению к различным микроорганизмам. Так, например, цефтибутен обладает наибольшей активностью в отношении Н.influenzae, а цефуроксим аксетил — в отношении S.аureus.

Общие принципы выбора первоначального ЦА сохраняются и у больных пневмонией на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (ХОЗЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, алкогольная интоксикация и др.) и в возрасте старше 60 лет. Этиологическое значение в данной клинической ситуации приобретают Н.influenzae, S.аureus, некоторые грамотрицательные микроорганизмы (Е.соli, Сlebsiella), возрастает частота бета-лактамазопродуцирующих бактерий. В связи с этим возрастает значение препаратов, активных в отношении названных возбудителей. Известно, что противомикробное действие ЦА при переходе активности от первого поколения к последующим характеризуется снижением противостафилококковой активности и преобладанием активности против некоторых грамотрицательных микроорганизмов. Ценным свойством является устойчивость ЦА II поколения к b-лактамазам. В связи с этим врач должен ориентиро-ваться в данной ситуации на цефалоспорины II или по крайней мере III поколения.

Иной подход, определяющий выбор ЦА для лечения бронхолегочной инфекции, наблюдается у больных с «госпитальной» инфекцией. Госпитальные пневмонии занимают особое место среди всех внутрибольничных инфекций из-за тяжести течения и трудностей терапии. Основными возбудителями госпитальных пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Еntеrobacteriacea — Сlebsiella, Protei, Enterobacter, Providencia, Serracia, а также Staphylococcus аureus, как чувствительный, так и устойчивый к метициллину. Вероятность этиологической роли того или иного инфекционного агента при госпитальных пневмониях определяется особенностями клинической ситуации (послеоперационный период, пребывание в реанимации, искусственная вентиляция легких и т. д.). У больных реанимационных и ожоговых отделений, с иммунодефицитами и муковисцидозом основным микроорганизмом бактериальных осложнений является синегнойная палочка, выявляемая в 70–95% случаев. Наряду с ней у таких больных высевается золотистый стафилококк или гемофильная палочка, устойчивая к ЦА II–III поколения. Основное место в лечении госпитальных пневмоний среди ЦА занимают препараты III (цефтазидим, цефоперазон) и IV поколений (цефпиром, цефепим). С учетом вероятности этиологической роли Pseudomonas aeruginoza в соответствующих ситуациях (ИВЛ, наличие трахеостомы, предшествующая глюкокортикоидная терапия) назначаемые ЦА должны обладать антисинегнойной активностью. Среди имеющихся в распоряжении врача ЦА наибольшей активностью в отношении Pseudomonas aeruginoza обладают цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) и IV поколения (цефпиром), которые, однако, не имеют серьезных преимуществ в отношении синегнойной палочки перед цефтазидимом. Появление в терапевтическом арсенале ЦА IV поколения расширяет возможности антибактериальной терапии госпитальных пневмоний с высокой вероятностью грамотрицательной флоры, в том числе золотистого стафилококка, и могут рассматриваться как препараты ургентных ситуаций.

Таким образом, рациональный выбор первоначального ЦА для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей определяется в первую очередь вероятностью этиологической роли того или иного микроорганизма в конкретной клинической ситуации. Такой подход требует от практического врача (а именно от него зависит адекватный выбор препарата) умения выявлять особенности каждого случая пневмонии (эпидемиологическую обстановку, фоновую патологию, факторы риска и др.) и ориентировки в антимикробном спектре назначаемого антибиотика. Однако в клинической практике при выборе ЦА, как, впрочем, и других антибиотиков, приходится наряду с ориентировочной этиологией бронхолегочной инфекции учитывать и другие факторы. Среди последних имеет значение фармакокинетика препарата, наличие разнообразных лекарственных форм, риск развития побочных эффектов, стоимость и др.

В настоящее время не окончательно определено место пероральных препаратов III поколения в клинической практике, так как их сравнительная клиническая и бактериологическая эффективность мало отличается от препаратов II поколения. Более того, как было сказано выше, преимущество цефалоспоринов III поколения состоит в их высокой активности в отношении b-лактамазопродуцирующих бактерий, наиболее часто вызывающих серьезные стационарные инфекции. Но поскольку в этом случае больные находятся в стационаре, то уже более обоснованно получают парентеральную терапию. В то же время ввиду сниженной активности в отношении грамположительных бактерий, часто являющихся причиной именно амбулаторной инфекции, назначение препаратов III поколения имеет меньше преимуществ перед препаратами II поколения.

Цель антибактериальной терапии состоит не только в достижении клинического эффекта, но и в полной эрадикации возбудителя, т. е. бактериологической эффективности. Это в основном определяется адекватным дозированием препарата для достижения необходимой концентрации в очаге инфекции. Высокая степень накопления препарата в тканях является необходимым требованием к лекарственному веществу.

ЦА первого поколения хуже проникают в ткани, что уменьшает степень бактериальной эрадикации.

Данные о биодоступности оральных ЦА следует иметь в виду при дифференцированном назначении их больным с сопутствующей патологией кишечника, связанной с нарушением всасывания, а также при одновременном приеме антисекреторных препаратов, антацидов, с учетом влияния пищи на всасывание ЦА.

Знание путей элиминации ЦА наряду с оценкой функционального состояния печени и почек (возраст, сопутствующая патология) также может определять выбор более адекватного для данной ситуации препарата. Выбирая ЦА для лечения тяжелых госпитальных пневмоний, например, у новорожденных и стариков или у больных с патологией почек, при наличии почечной недостаточности предпочтение следует отдать цефоперазону с учетом его преимущественно билиарной экскреции.

При дифференцированном выборе ЦА необходимо учитывать риск развития побочных эффектов. Наиболее типичны реакции гиперчувствительности (лихорадка, кожная сыпь), гематологические синдромы (цитопения, эозинофилия), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), печени (повышение активности трансаминаз), почек (повышение уровня креатинина), ЦНС (головная боль), флебиты при внутривенном введении. Поэтому анамнестические и клинико-лабораторные данные о наличии у больных какой-либо патологии должны влиять на выбор соответствующего препарата.

Флебиты часто возникают при введении цефалотина, цефотаксима, цефепима. Цефуроксим, цефоперазон, цефтибутен могут вызывать анемию (чаще гемолитическую), а при назначении цефалотина, цефамандола, цефотаксима, цефтазидима иногда выявляются фиксированные на эритроцитах антитела. Повышение активности печеночных ферментов возможно на фоне лечения цефоперазоном, цефтриаксоном, цефтазидимом, цефуроксимом. Уровень креатинина может повышаться при лечении цефалексином и цефподоксимом. Оральные цефалоспорины чаще всего вызывают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея). При лечении парентеральными ЦА отмечено увеличение протромбинового времени, за исключением цефтазидима, не влияющего на синтез факторов протромбинового комплекса и показатели свертываемости крови. Возможны реакции гиперчувствительности (кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия) на фоне применения почти всех ЦА III поколения.

Таким образом, дифференцированный выбор ЦА для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей должен базироваться на учете и адекватной оценке многих факторов, включающих как особенности клинической ситуации, так и антимикробную активность и фармакокинетические характеристики назначаемого препарата.

Источник

Антибиотики нового поколения: за и против

Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.

На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.

Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).

Классификация антибиотиков

Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:

Спектр действия

Различают антибактериальные средства:

По составу

Антибактериальные препараты делят на 6 групп:

Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.

По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.

Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.

Антибактериальные средства нового поколения

Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.

Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:

Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.

Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.

Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.

Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.

Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.

Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.

Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.

Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.

Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия

Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.

Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:

Резюме

Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?

Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.

Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.

Источник

Рациональная антибактериальная терапия пневмоний

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобна

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобная терапия?

Проблема антибактериальной терапии (АТ) пневмоний по-прежнему актуальна, так как частые стратегические и тактические ошибки при лечении этого заболевания оказывают существенное влияние на его исход. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов (АП), с одной стороны, расширяет возможности АТ различных инфекций, а с другой — требует от врача не только осведомленности о многочисленных АП (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), но и умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.

Назначение и проведение АТ при пневмонии требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения. При назначении АТ врач должен руководствоваться следующими ключевыми параметрами:

Выбор первоначального АП

АТ должна начинаться как можно раньше, с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы АП более чем на 8 часов с момента госпитализации достоверно увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста. Необходимость как можно более раннего назначения антибиотиков (до получения результатов микробиологического исследования) обусловлена:

Основными ориентирами при выборе первоначального АП для лечения пневмонии являются:

«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение АТ осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пожалуй, наибольшее число ошибок возникает в самом начале АТ, на этапе эмпирической терапии, при выборе АП. Чаще всего ошибки оказываются связаны с недооценкой или неправильной оценкой клинической и эпидемиологической ситуаций, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии. Необходимо помнить о различной этиологии пневмонии у молодых и пожилых людей, у ранее здоровых пациентов и больных с различной фоновой патологией, у заболевших пневмонией дома или в стационаре, у пациентов, находящихся в хирургическом или реанимационном отделении и т. д. Отсутствие четких критериев выбора первоначального АП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями, например отдает предпочтение наиболее знакомому, хорошо известному и часто назначаемому АП, или, наоборот, назначает новый, более эффективный, по его мнению, АП, или останавливает свой выбор на более дешевом и доступном АП и т. д. Так, например, ошибочно назначаются цефалоспорины, обладающие антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефпиром), или антисинегнойные пенициллины (мезлоциллин, карбенициллин) при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у молодых пациентов, не отягощенных никакой сопутствующей патологией. В этом случае наиболее вероятными этиологическими агентами наряду с пневмококком могут быть так называемые атипичные возбудители (легионелла, микоплазма, хламидия). Неоправданно назначение больному с нетяжелой внебольничной пневмонией таких антибиотиков, как, например, ванкомицин или меропенем, считающихся «резервными». Такой подход не только противоречит принципам выбора первоначального АП, но и экономически нерационален. К тому же врачебная ошибка в этом случае чревата формированием микробной резистентности к указанным АП. Более оправданно в вышеприведенной ситуации внебольничной пневмонии у молодого, не отягощенного сопутствующей патологией больного назначение аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин) или макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин), активных также и против вероятных атипичных возбудителей (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Это позволяет максимально полно охватить всех этиологически значимых возбудителей (цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин и меропенем не активны против атипичных возбудителей). В табл. 2 приводятся возможные причины неэффективности АТ и способы их коррекции.

Среди фторхинолоновых АП при внебольничной пневмонии оправданно назначение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающих высокой активностью по отношению к S. pneumoniae, H. influenzae и атипичным возбудителям. В то же время назначение грамотрицательных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) нерационально, поскольку эти АП обладают невысокой антипневмококковой активностью.

С другой стороны, при выборе АП для лечения госпитальных пневмоний следует ориентироваться на высокую вероятность этиологической роли грамнегативных микроорганизмов, и в том числе P. aeruginosa (поздние пневмонии в отделениях интенсивной терапии, длительное лечение глюкокортикоидами и др.). В таких ситуациях более оправданно назначение цефалоспоринов третьего поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим), либо антисинегнойных пенициллинов (пиперациллин), либо фторхинолонов (ципрофлоксацин)

Фармакокинетические свойства препаратов могут служить еще одним ориентиром при выборе первоначального АП. Основные фармакокинетические свойства, которые необходимо учитывать при выборе АГ:

Хорошо проникают в ткани макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен вызывать повреждений, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами неоправданна.

Фармакокинетические свойства некоторых АП (ципрофлоксацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколения и др.) позволяют применять их не более 2 раз в сутки. Оптимальные фармакокинетические параметры новых (респираторных) фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), их высокая, практически полная биодоступность при приеме внутрь дают возможность назначать их однократно в сутки как парентерально, так и перорально.

Антибиотикорезистентность. При выборе АП для эмпирической АТ пневмоний следует учитывать тенденцию ряда микроорганизмов к антибиотикорезистентности (АР) и региональную «микробную экологическую ситуацию», то есть преобладающий спектр микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам в различных регионах, стационарах, отделениях и т. д.

Одной из основных проблем, имеющих важное клинические значение, является резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Риск пенициллинорезистентности S. pneumoniae возрастает при наличии следующих факторов: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. Возможна перекрестная резистентность к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину по-прежнему остается низкой и не превышает 0,8%. Согласно рекомендации Американского торакального общества, именно левофлоксацин и моксифлоксацин разрешены к применению при внебольничной пневмонии, вызванной резистентным S. pneumoniae.

Другой проблемой, которая встает в связи с антибиотикорезистентностью, является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП в связи с обострениями заболевания. С учетом этого фактора при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправданно назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменения мембраны и выработка b-лактамазы соответственно), то защищенные пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам (стафилококки вырабатывают b-лактамазу). Поэтому в ситуациях, когда высока вероятность стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация), обоснованно назначение ингибитор-защищенных пенициллинов.

Важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и служит обоснованием для назначения ванкомицина. В то же время выбор последнего в качестве эмпирической АТ при пневмониях даже тяжелого течения, как упоминалось выше, следует считать ошибочным, и его назначение должно быть обосновано выделением резистентного S. aureus.

Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом грампринадлежности микроорганизмов. Целесообразно проведение бактериоскопии и посева мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте, а может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Стоимость АП. При первоначальном выборе антибиотика его стоимость должна рассматриваться с учетом адекватности АП в данной ситуации, а также дополнительных затрат на лечение в случае неэффективности, развития осложнений, нежелательных эффектов и т. д. Следует иметь в виду, что важна не только стоимость самого АП, но и общие затраты на лечение, которые в случае назначения более дешевого, но неэффективного в данной ситуации АП могут оказаться выше.

Увеличение затрат на лечение обычно связано с неправильным первоначальным выбором АП, комбинированной АТ без должных показаний, неадекватной длительностью АТ, недоучетом риска возникновения нежелательных токсических эффектов АП.

Доза АП и пути введения

Нередко для лечения пневмонии используются неадекватные дозы АП, причем могут назначаться как недостаточные, так и избыточные дозы препарата. Если доза АП недостаточна и в крови не создается концентрации препарата, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только является одной из причин неэффективности АП, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизма. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

Неправильный выбор интервалов между введениями АП обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью врачей о фармакодинамических и фармакокинетических особенностях АП, которые должны определять режим их дозирования. Так, ряд АП обладает так называемым постантибиотическим эффектом, то есть способностью подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК. Таким постантибиотическим эффектом в отношении грамотрицательных микроорганизмов обладают аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины. Выраженность бактерицидного эффекта указанных групп АП зависит главным образом от пиковой концентрации в крови, в связи с чем при назначении данных препаратов важно, чтобы больной получил достаточную разовую дозу, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП, за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта. Их бактерицидный эффект не усиливается при повышении уровня препаратов в крови. Поэтому при выборе b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, то есть более частые (без пропусков) введения препарата. С учетом вышесказанного дву- или трехкратное введение пенициллинов или цефалоспоринов первого и второго поколения даже в адекватной разовой дозе следует считать ошибочным. С другой стороны, при назначении аминогликозидов необходима достаточная разовая доза, которая может вводиться даже однократно. Назначение АП в дозах, превышающих оптимальные, может вызывать развитие суперинфекции в связи с активизацией собственной микрофлоры больного. Суперинфекция возникает обычно при назначении АП, снижающих уровень бесспоровой анаэробной флоры в кишечнике (пенициллины, линкомицин, тетрациклины). При этом обычно после кратковременного эффекта на фоне АТ отмечается повышение температуры, ухудшение состояния больного, что ошибочно трактуется как неэффективность АТ и влечет за собой неоправданную замену АП, который в свою очередь также не оказывает ожидаемого эффекта.

Следует помнить, что применение больших доз АП повышает риск возникновения токсических эффектов. Это относится прежде всего к таким потенциально токсичным препаратам, как аминогликозиды, для которых установлены строгие суточные дозы. Превышение таких «пороговых» доз недопустимо, особенно у больных с высоким фактором риска осложнений (пожилой и старческий возраст, нарушения функции почек, прием других потенциально нефротоксичных препаратов и др.)

Назначение больших доз АП может, однако, быть оправданным при высоком риске резистентных штаммов или при выделении возбудителя с умеренной резистентностью к соответствующим АП. Так, возможно назначение больших доз амоксициллина (до 3 г/сутки) при пневмониях, вызванных пенициллинорезистентным пневмококком, поскольку пеницилллины и цефалоспорины могут сохранять при этом свою эффективность.

Путь введения АП определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием больного, фармакокинетической характеристикой АП и др. Если в целом ряде ситуаций при инфекциях нижних дыхательных путей парентеральный путь введения не имеет альтернативы (нарушение сознания, стволовые расстройства с нарушением глотания, патология кишечника и др.), то в остальных случаях парентеральная АТ требует определенных показаний и должна быть обоснованной, а не произвольной. Стремление врача «облегчить и упростить» лечение (как для больного, так и для среднего медперсонала), назначая АП внутрь без учета конкретной клинической ситуации и фармакокинетики АП, может стать одной из причин недостаточного эффекта или вообще неэффективности лечения пневмонии. Не следует назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно это касается препаратов с низкой биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), не позволяющих достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у пациентов с внебольничной пневмонией легкого течения при отсутствии осложнений и тяжелой фоновой патологии допустима оральная АТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП оказывается не только необоснованным, но и более дорогостоящим. Между тем оральные формы некоторых АП в лечении внебольничных пневмоний используются недостаточно широко. Так, например, частота парентерального и перорального применения цефалоспориновых антибиотиков в России составляет 94,2 и 5,8% соответственно.

Оценка эффективности первоначального АП

Критическим сроком оценки эффективности АП считается 48—72 ч с момента его назначения. Обычно критерием эффективности АП является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

К сожалению, нередко приходится сталкиваться с тем, что больной продолжает получать назначенный АП в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, чревато множеством негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного АП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (что особенно актуально при тяжелых пневмониях и у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и тот факт, что неэффективность, проводимой терапии влечет за собой утрату доверия к врачу больного, а также его родственников. Нельзя также сбрасывать со счетов и экономические затраты, связанные с неадекватным назначением АП (напрасный расход неэффективного АП, чересчур длительное пребывание больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов АП и др.).

Встречаются также ошибки, связанные не только с оценкой эффективности АТ, но и с заменой неэффективного АП на другой, то есть со сменой АП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается прежним, то есть ориентироваться приходится на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно служить дополнительным ориентиром для выбора второго АП. Так, например, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у пациента с внебольничной пневмонией позволяет предполагать наличие у него легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь, это может рассматриваться как обоснование для назначения АП из группы макролидов (эритромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Комбинированная АТ

Сегодня, когда в распоряжении врачей имеется широкий арсенал АП, показания к комбинированной АТ значительно сужены и приоритет в АТ пневмоний остается за монотерапией. Основными показаниями к назначению комбинированной АТ являются тяжелое течение пневмонии, высокая вероятность смешанной флоры, наличие пневмонии на фоне выраженного иммунодефицита (злокачественные опухоли, лечение цитостатиками и иммунодепрессантами и др.). К сожалению, приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два АП. Назначение двух АП обычно аргументируется доводами, что каждый из АП имеет различных спектр действия и при этом имеется больше шансов быстрого достижения терапевтического эффекта в условиях эмпирической АТ.

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионеллезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. Показано, что летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами второго–третьего поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами третьего поколения. Однако летальность при монотерапии современными респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) оказывается также более низкой, чем при монотерапии цефалоспоринами третьего поколения.

Негативные стороны необоснованной комбинированной АТ заключаются в селекции множественных устойчивых штаммов микроорганизмов и возникновении суперинфекции, увеличении риска развития токсических эффектов вследствие того, что неблагоприятные воздействия препаратов суммируются, а также в повышении стоимости лечения. Особенно нежелательно комбинированное назначение АП, которые выводятся почечным путем, так как подобная терапия создает реальный риск нефротоксических эффектов. Более того, при нерациональных комбинациях возможно снижение эффективности терапии вследствие антагонизма АП. Примером нерациональных комбинаций могут служить такие фиксированные сочетания АП, как олететрин и тетраолеан (препараты в настоящее время практически не применяются), в которых макролид олеандомицин содержится в недостаточной дозе, а тетрациклин не может быть использован в большинстве случаев в качестве первоначального АП для лечения пневмоний. Недостаточная доза оксациллина и ампициллина, содержащаяся в комбинированном препарате ампиокс, не позволяет рекомендовать данный препарат при внебольничной пневмонии, в том числе и при подозрении на стафилококковую этиологию пневмонии.

Продолжительность АТ пневмонии

Основная цель АТ сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или угнетению его дальнейшего роста, то есть к подавлению микробной агрессии. Длительность АТ может определяться многими факторами, в том числе этиологическим вариантом пневмонии, наличием осложнений и т. д.

В случаях неосложненного течения внебольничной пневмококковой пневмонии длительность АТ составляет 7—10 дней. Легионеллезная и микоплазменная пневмония требуют длительной АТ — до 3 недель, поскольку указанные этиологические агенты имеют внутриклеточную локализацию. При осложненных пневмониях, часто вызываемых стафилококком (легочная деструкция, эмпиема, абсцессы) длительность АТ также не должна составлять менее 3 недель.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение величины СОЭ), регрессирует медленнее и не требует продолжения АТ. В связи с этим следует считать ошибочной тактику, в соответствии с которой больному с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить АТ. Еще более грубая ошибка — замена одного АП на другой в подобных ситуациях, которые врач квалифицирует как неэффективность первоначально назначенной АТ. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя нередко ошибочно расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что к тому же «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой продолжение АТ или дополнительное назначение АП, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует АТ, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики. Необоснованно длительная АТ пневмоний повышает риск развития суперинфекции, микробной резистентности, побочных и токсических эффектов АП, а также увеличивает затраты на лечение. Ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии требуют особого рассмотрения.

Ступенчатая терапия

Неоправданно редко используется так называемая ступенчатая терапия, предусматривающая в качестве первого этапа парентеральное назначение АП, а в дальнейшем, после достижения клинического эффекта, переход на оральный путь введения того же АП. Такая возможность имеется при выборе АП, имеющих как парентеральную, так и оральную лекарственную форму. Исследования показали, что ступенчатая терапия не ухудшает результаты лечения пневмонии и прогноз заболевания. Очевидными преимуществами ступенчатой АТ являются обеспечение большей комфортности лечения, сокращение сроков госпитализации и возможность продолжения лечения в амбулаторных условиях, а также снижение затрат на лечение

Среди факторов, влияющих на эффективность ступенчатой АТ, можно назвать низкую биодоступность препарата, нарушение кишечного всасывания, риск невыполнения больным режима дозирования. Однако указанных недостатков в большинстве случаев можно избежать.

Основными требованиями к переходу с парентерального на оральный путь введения АП являются следующие:

Этим требованиям соответствуют многие имеющиеся в арсенале врача современные АП, в том числе макролиды (эритромицин, азитромицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), что наряду с другими свойствами (спектр антимикробной активности, фармакокинетика, безопасность) позволяет считать рациональным их назначение при внебольничной пневмонии.

Предупреждение и контроль побочных и токсических эффектов

При назначении и проведении АТ пневмоний повышенное внимание следует уделять безопасности АП, в связи с чем следует учитывать многочисленные факторы (возраст, сопутствующая патология, прием других медикаментов и т. д.), определяющие тактику АТ. Неадекватная оценка особенностей данного больного влечет за собой развитие побочных токсических эффектов. Чаще всего ошибки могут встречаться в следующих ситуациях:

Беременным женщинам не следует назначать фторхинолоны, клиндамицин, метронидазол. Кроме того, с осторожностью должны применяться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии в ряде случаев создает сложности в проведении АТ, что может приводить и к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путей введения, длительности АТ и т. д. В основе ошибок могут лежать либо невыявление сопутствующей патологии, либо ее недооценка в отношении токсического влияния АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей выбранного АП. При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путем элиминации (ципрофлоксацин). Ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях применять сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона).

Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должно рассматриваться в качестве одного из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину ошибкой следует считать назначение других b-лактамных АП (цефалоспорины, карбапенемы). В качестве альтернативы АП могут назначаться фторхинолоны, макролиды. Однако следует иметь в виду, что нередко за аллергию на антибиотики принимают реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем внутрикожные пробы на АП опасны, поскольку при этом существует такой же риск тяжелых анафилактических реакций.

Таким образом, ведение больного пневмонией требует от врача принятия ключевых решений с учетом имеющихся на сегодняшний день стандартов лечения и соответствующей коррекции назначенной АТ, в зависимости от клинической ситуации. Алгоритм ведения пациента с внебольничной пневмонией представлен на рисунке.

Источник